2020/Vol.3-N°6: Santé maternelle, néonatale et infantile en Afrique: Analyse de la situation et perspectives
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Mesure de l’accessibilité géographique aux établissements de santé offrant des services de santé maternels par la méthode des aires flottantes à deux étapes améliorée dans l’Agglomération d’Abidjan (Côte d’Ivoire)
Measuring the geographical accessibility of health facilities offering maternal health services by Enhanced Two Step Floating Catchment Area method (E2SFCA) in the Abidjan Agglomeration (Côte d'Ivoire) Abstract

YMBA Maimouna
Maitre-Assistant
Institut de Géographie Tropicale
Université Félix Houphouët-Boigny, Côte d’Ivoire
maimouna_ymba@yahoo.fr

EBA KONIN Arsène
Docteur en géographie de la santé
GRETSSA/IGT Abidjan
Côte d’Ivoire
eba.arsene@gmail.com

GOUATAINE SEINGUE Romain
Assistant
Assistant, Département de Géographie
Ecole Normale Supérieure de Bongor, Tchad
gouataines@gmail.com


Résumés



Entrée d'Index


Mots clés: Accessibilité géographique | structures de soins | femmes en âge de procréer | santé maternelle | disparités spatiales | Abidjan |

Keys words: Geographical accessibility | health care facilities | women of reproductive age | maternal health | spatial disparities | Abidjan |


Texte intégral




Introduction

L’accessibilité géographique aux soins est définie comme la facilité avec laquelle la population d’un lieu donné peut atteindre les services de santé (A. Ndonky, 2015 ; M. Barlet et al., 2012, p.6). Dans le domaine de la santé maternelle, l’accessibilité géographique aux services de soins est l’un des facteurs clefs pour améliorer la santé des femmes et réduire la mortalité maternelle (K.E. Aka et al., 2016 ; M. Audiberte et E. Roodenbeke, 2005). Il joue également un rôle significatif dans la réforme de la santé et demeure un important indicateur de la qualité des soins de santé maternelle (WHO, 2008). En Afrique et particulièrement en Afrique Sub-saharienne, plusieurs femmes habitent des milieux de vie dépourvus de structures de soins (V. Boama, 2009).
L’absence de structures peut pourtant avoir un impact négatif sur les pratiques spatiales et comportementales des femmes et amener certaines d’entre elle à ne pas faire les consultations prénatals (CPN) et plusieurs à cause de l’augmentation de la distance pourront choisir d’accoucher à la maison au lieu de le faire dans une maternité (N. Alam et al., 2015). Ce choix peut être fatal pour la mère et l’enfant (JL. Chabernaud, 2004). En effet, plusieurs études ont mis en évidence une relation significative entre l’inaccessibilité aux services de santé maternelle par des temps de trajet long à la maternité et l’augmentation du risque de mortalité maternelle (OMS, 2017; M. Seguin et M. Niño-Zarazúa, 2015; L. Sale et al., 2014; M. Ymba, 2013; Birmeta, 2013; H. Blencowe et al., 2012; R. Lozano, 2011; Ravelli et al., 2010 ; JL. Alvarez et al., 2009; Viisainen et al., 1999). Les estimations récentes indiquent qu’environ 350 000 décès maternels sont dénombrés chaque année dans le monde (V. Ridde, 2012, p.1). La quasi-totalité de ces décès maternels (99%) se produisent dans des pays en développement, dont près de la moitié (50%) en Afrique subsaharienne (OMS, 2018, N. Prata et al., 2010 ; N. Alam, 2015).  Pour les femmes de cette région, le risque de mourir de causes liées à la maternité est de 1 sur 22, contre 1 sur 7 300 pour les femmes des régions développées (UNICEF, 2008).
Pour faire face à cet énorme fardeau de mortalité maternelle, la Côte d’Ivoire à l’instar de plusieurs pays de l’Afrique de l’ouest a fait le choix de multiplier l’installation des établissements sanitaires maternels accompagné parfois de gratuité de soins. Des efforts ont été ainsi faits, notamment en milieu urbain, pour améliorer l’accessibilité géographique aux structures sanitaires (M. Ymba, 2013). Malgré le renforcement des structures, le taux de mortalité maternelle demeure un vrai problème de santé public en Côte d’Ivoire. Le pays affiche l’un des taux les plus élevés de la mortalité maternelle au monde. Le taux de mortalité maternelle est passé de 543 à 720 décès pour 100 000 naissances vivantes entre 2005 et 2013 (UNICEF-WHO, 2015). Ce qui signifie que toutes les heures, une femme décède en accouchant.
La décision seul d’installer des structures de soins ne suffit pas particulièrement en milieu urbain, encore faut-il mettre en place les services essentiels de soins maternels à des lieux clés où ils peuvent être facilement accessibles aux femmes pour lutter contre la mortalité maternelle, protéger et promouvoir la santé de la femme (UNICEF, 2008).
L’agglomération d’Abidjan connait une urbanisation rapide et les autorités en charge de la planification des ressources n’arrivent pas toujours à suivre l’étalement urbain et la croissance et l’hétérogénéité spatiale ce qui a pour conséquence de créer de fortes disparités spatiales d’accessibilité géographique à l’offre de soins (M. Ymba et KP. Anoh, 2015; Guagliardo et al., 2004; Paez et al., 2010). L’offre de soins est parfois concentré dans les espaces centraux ou à forte valeur stratégique au détriment des espaces périphériques ou pauvres (A. Ndonky et al., 2015, COGME, 2010; Rosenblatt et Lishner, 1991). La population des femmes en âge de procréer augmentant rapidement avec le développement de la ville (population estimée à 1 606 129 soit 27% de la population totale de la ville (DIIS, 2018)); la compréhension de l'état actuel de l'accessibilité aux établissements de santé maternels de l’agglomération est précieuse pour soutenir l'allocation rationnelle des structures de santé à l'avenir. Prial et al. (2002) ont souligné en effet, dans leur étude que les femmes africaines utilisent largement la consultation prénatale (CPN) lorsqu’elles sont accessibles. Cette chance doit être mise à profit pour mettre en place les actions d’efficacité. Bien qu'il soit de plus en plus reconnu que l'accessibilité géographique aux établissements de santé représente un obstacle fondamental à l'utilisation des services de santé maternelle (Ruktanonchai CW. et al., 2016); les études mesurant l'accessibilité géographique sont très rares en Côte d’Ivoire. Ce qui empêche son intégration dans l'évaluation et la planification des systèmes de santé maternelle au niveau national.
L’objectif de cette étude est de mesurer l’accessibilité géographique par la méthode des aires flottantes à deux étapes améliorée afin de mettre en évidence les inégalités spatiales d’accès aux soins et identifier les espaces hautement prioritaires qui nécessitent davantage de services de santé maternelle dans l’agglomération d’Abidjan. Cette étude apporte également des éléments d’analyse face aux questions d’équité que se posent les décideurs et les professionnels de santé publique. La méthode des aires flottantes à deux étapes améliorée a été choisie car elle est considérée comme l'une des meilleures méthodes pour mesurer l’interaction potentielle entre l’offre de soins et la population à travers les limites administratives et de révéler les variations spatiales de l’accessibilité à l’intérieur des zones administratives (W. Luo et Y. Qi, 2009; T. Huotari et al., 2017; Tao Z et al., 2014; M.R. McGrail, 2015; F. Wang, 2012).

1. Matériels et méthodes

1.1. Présentation de la zone d’étude

L’agglomération d’Abidjan est localisée au Sud de la Côte d’Ivoire, au bord du golfe de Guinée (Carte n°1). Elle connaît une urbanisation accéléré et mal contrôlée. Sa population s’est fortement accrue depuis les années 1950, passant de 50 000 habitants en 1955 à plus de 6 351 086 soit 20% de la population totale du pays en 2014 (INS, 2014), faisant d’elle l’agglomération la plus peuplée de l'Afrique de l'Ouest francophone. La croissance démographique fulgurante observée depuis l’indépendance (1960) s’est en partie matérialisée par un étalement de la ville, avec des quartiers densément peuples (4953 hbt/ km²) localisés au Nord et à l’Ouest de la ville dans les communes d’Abobo et de Yopougon.
En outre, la structure de l’agglomération se révèle complexe avec un espace fragmenté, composée de dix (10) communes, trois sous-préfectures et de plus de 282 quartiers repartis sur 2 119 km².
L’agglomération d’Abidjan comptait 1048 structures de soins modernes dont 209 structures de santé offrant des soins maternelle et infantile. Cette offre représente 65% de l’offre de soins moderne de la Côte d’Ivoire (DIIS, 2018). Malgré l’importante couverture sanitaire, la complexité que révèle la structure de l’agglomération d’Abidjan, pourrait créer des disparités spatiales d’accessibilité géographique aux soins de santé maternelle.
Carte n°1 : Localisation de la zone d’étude

1.2. Données

Les données utilisées dans le cadre de cette étude proviennent essentiellement de sources secondaires. Une recherche documentaire a été réalisée dès le début de ce projet sur les moteurs de recherche spécialisés tels que Google scolar, Medline, Webscience et Doaj, OMS, etc… pour la période de 1950-2018, en français et en anglais à partir de plusieurs mots ou thèmes clés. Si elle a été importante pour faire l’analyse de la situation de la santé maternelle dans les pays en développement et en Afrique à partir des articles scientifiques consultés; cette recherche documentaire a surtout abouti à une meilleure compréhension de la méthode «des aires flottantes à deux étapes améliorée» et à la pertinence de l’utilisation de la méthode dans la mesure de l’accessibilité géographique. Le concept de l’accessibilité ayant fait l’objet de plusieurs études, la recherche documentaire fut déterminante dans la clarification du concept de l’accessibilité géographique.
Par ailleurs, l’autre type de données utiles à la réalisation de ce travail provient de la base de données sanitaire de la Direction de l’Informatique et de l’Information Sanitaire (DIIS) du ministère de la santé de 2018 pour l’agglomération d’Abidjan. Ces données sont géoréférencées et comprennent l’ensemble des établissements de santé offrant des services de santé maternels. Il s’agit de l’offre de soins publique à savoir les Centres de santé urbain (CSU); les Centres de santé ruraux (CSR);  les Formations sanitaire urbaines (FSU) ; les Protections maternelles infantiles (PMI), les Hôpitaux généraux (HG). L’offre de soins privées et communautaires, regroupent les Centres médicaux privés, les Centres de soins pré et post natal et Maternité, les cliniques, les polycliniques, les Formations sanitaires urbaine communautaire (FSU-COM), et les Centres de santé communautaire (CSU-COM)).
Par ailleurs, pour confronter l’offre de soins de santé maternels à la demande, des données socio-démographques relatives aux femmes en âge de procréer (FAP), la population directement concernées par l’offre de soins maternelle ont été recueillies à l’échelle des communes et des sous-préfectures. Ces données ont eu pour objectifs de nous aider à comprendre les interactions potentielles entre cette offre de soins et les FAP supposées les utiliser.
Les données recueillies ont été ramenées aux limites des districts sanitaires (DS) (Carte n°1). L’analyse s’est donc faite à grande échelle. Le DS est l’unité opérationnelle pour la mise en œuvre de la stratégie des soins de santé primaires. Cette unité opérationnelle qui constitue le niveau périphérique de la pyramide sanitaire comprend des établissements sanitaires de base appelés établissements sanitaires de premier contact et un hôpital de référence. Ils sont au nombre de sept (7) dans notre zone d’étude.

1.3. Méthodes

La méthode des aires flottantes à deux étapes améliorée a été utilisée dans le cadre de cette étude pour mesurer l’accessibilité géographique. La mise en place de cette méthode a nécessité plusieurs étapes.
Premièrement, un établissement de carroyage de 1 000 m de côté sur l’ensemble de la zone d’étude a été créé ; étant donné qu’il n’existe pas de consensus sur la taille optimale du carroyage (Lajoie, 1992). Nous avons opté pour le choix de 1 000 m, en tenant compte de la dualité de l’espace d’étude, à la fois urbain et rural. En effet, l’agglomération d’Abidjan comme signifié dans l’introduction, est composé des communes de la ville d’Abidjan et de trois sous-préfectures situées dans à sa périphérie. Une fois les mailles établies, nous avons fait la distribution des populations par maille selon qu’elle soit habitée ou non.
Ensuite, une construction de cercle de rayon variable selon la catégorie des centres de santé (CS) maternel est réalisée. Trois catégories de CS ont été définies en tenant compte de la diversité de l’offre de soins de l’agglomération et de la pyramide sanitaire. Ce sont les centres de référence (Hôpitaux Généraux et polycliniques), les centres de santé médian (les Centres de soins pré et postnatals et les maternités) et les Centres de santé composé : des centres de santé urbain (CSU); les Centres de santé ruraux (CSR); les Formations sanitaires urbaines (FSU) ; les Protections maternelles infantiles (PMI) pour les établissements sanitaires publics et les Centres médicaux privés, les Formations sanitaires urbaines communautaire (FSU-COM), et les Centres de santé communautaire (CSU-COM)) pour les structures de soins privées. A ces différentes catégories de structures de soins, il est attribué de façon arbitraire un poids leur correspondant, compris entre 1 et 3 du faible au fort poids. Ainsi, la catégorie des faibles valeurs (1) = 0-800 m; (2) = 801-1300 m et (3) = 1301-2000 m. A partir de cette catégorisation le nombre de centre de santé par maille et par cercle ainsi que la répartition des femmes en âge de procréer (FAP), la population cible par maille ont été calculés.
Par la suite, la détermination du poids de la distance au centre de santé pondérée par le frein de distance a été définit. Ce frein est obtenu en calculant la distance de la maille au réseau de transport le plus proche desservant les structures de santé situées dans la zone d’attraction pondérée par le poids de ce réseau.
A côté, le calcul des densités des FAP par district sanitaire a été fait. Cette valeur est rapportée au résultat du calcul du nombre de centre de santé par maille et par cercle afin d’en déduire l’indice d’accessibilité aux structures de santé offrant des services de santé maternelle.
Ce nouveau modèle, en croisant deux cercles, permet de mieux retranscrire la gradation de l’accessibilité entre les zones périurbaines et rurales (I Crouzel, 2010 p. 19).
L’indice d’accessibilité est calculé selon l’équation de (Luo et Qi, 2009), suivante :
Étape 1 :
Ainsi, se présente la formule du calcul d’indice d’accessibilité, la grande inconnue étant  Rj, il est donc impératif de trouver ce ration afin de l’intégrer à la formule de la première étape. Il désigne cependant, le ratio structures de santé/population à la localisation de la structure santé située dans la sous-zone d’attraction centrée autour de la localisation de la population (k), pondéré par le poids de la distance. Alors Rj se calcule à travers la formule suivante :
Étape 2 :Où :
- D est la population de la maille de la grille k située à l’intérieur de l’aire d’attraction j,
- Sqj, le nombre de structures de santé pondéré par le poids de chaque catégorie de structure de santé (q) au lieu j,
- dkj, la distance entre k et j,
- f, le frein de la distance entre k et j
- Rj, ratio structure de santé/population pondéré par le poids de la distance.
L’ensemble des étapes décrites ci-dessous ont été réalisées sous le logiciel ArcGis 10.5.

2. Résultats

2.1. Une répartition inégale des structures de santé maternelle dans l’agglomération d’Abidjan  

La carte n°2 présente la distribution des structures de soins de santé maternelle dans  l’agglomération d’Abidjan. L’offre de soins est concentrée sur l’essentiel des espaces bâtis localisés dans la partie centrale au détriment des zones périphériques. Cette distribution est révélatrice d’inégalité dans la répartition des établissements de santé. L’offre de soins représente 81% des établissements de soins implantés au centre contre seulement 19% dans les périphéries. Par ailleurs, la répartition en termes d’effectif de services est également mal distribuée au niveau des districts sanitaires. Vingt-neuf pourcent (29%) des structures de soins maternels sont implantées dans le district sanitaire de Yopougon-Songon contre seulement 7% pour le district sanitaire de Marcory-Treichville.
Il est cependant, important de souligner la nécessité de catégoriser les différents établissements de soins de santé maternelle repartis sur cette carte. Ce sont : les centres de second niveau/ les centres de références (Hôpital Général et Polyclinique (9%)), les centres de soins pré et post natal/maternité (6%) et les établissements sanitaires de premier contact et les autres services de soins maternels (85%).
Carte n°2 : Répartition spatiale des structures de santé maternelle

2.2. De fortes densités de femme en âge de procréer dans les districts sanitaires de l’agglomération d’Abidjan

La carte n°3 fait la répartition de la population des femmes en âge de procréer (FAP) par district sanitaire (DS) rapportée à la superficie du même district sanitaire.
Carte n°3 : Densité de femme en âge de procréer par districts sanitaires
Cinq classes de densité se dégagent à la lecture la carte. Cette densité a été obtenue à partir du rapport entre la population des femmes en âge de procréer de chaque district sanitaire et la superficie de ceux-ci. Les plus fortes densités sont localisées dans les districts sanitaires de Marcory-Treichville, Adjamé-Plateau-Attécoubé et Abobo, avec des valeurs comprises entre 3151 et 3995 (FAP/Km²). Les zones de faible densité se situe dans la sous-préfecture d’Anyama avec 65 FAP/Km². L’offre de soins maternelle y est très dispersée. La forte densité des femmes en âge de procréer d’un district sanitaire n’est pas tributaire du nombre de structure sanitaire ni de sa population, mais plutôt de la superficie du district sanitaire. En effet, bien qu’ayant l’effectif de FAP (25% de la population totale) et le nombre de structure de soins maternels les plus élevés (29%), le district sanitaire de Yopougon-Songon enregistre une densité moins élevé que les districts sanitaires d’Abobo et de Marcory-Treichville. C’est la situation contraire dans le district sanitaire d’Abobo (19% FAP et 14% CS).

2.3. Aires d’attraction théoriques des structures de soins maternelle dans l’agglomération d’Abidjan

La carte n°4 présente la répartition des aires d’attraction théoriques des structures de soins de santé maternelle dans l’agglomération d’Abidjan. Elle présente 209 centres de santé (CS) offrant des services de soins de santé maternelle repartis selon les districts sanitaires que couvre l’agglomération d’Abidjan. Les aires d’attraction théoriques des services de santé sont fixées par les autorités sanitaires en fonction de la population des quartiers environnants et du plateau technique des services. La population théorique à desservir constitue ainsi un critère pour la répartition du personnel de santé ou les travaux à entreprendre.
Carte n°4 : Aires d’attraction théoriques des structures de santé maternelle
Dans le cadre de notre étude, les aires d’attraction théoriques attribuées aux structures de santé de référence comme les HG et les polycliniques permettent de balayer une plus grande couverture avec des rayons de 2 Km. Dans l’ensemble, ce sont 18 CS sur 209, soit 8,6 % des structures de santé de référence qui fournissant les services de soins maternels dans l’agglomération d’Abidjan. Ces structures ont un rayon de recrutement beaucoup plus important que les établissements sanitaires de premier contact comme on peut le voir sur la carte. Chacun des districts sanitaires dispose au moins d’une structure de cette catégorie. Dans le cadre de cette étude, le niveau médium dans la hiérarchisation des types de structures, comprend les maternités et les centres de soins post et prénatals (19 CS) soit 9,09%. Cette catégorie regroupe le type de structure qui a pour vocation le traitement des besoins en soins maternels. Ils ont un rayon de recrutement moins important mais doivent être facilement accessibles aux populations desservies. Localisées dans la partie urbanisée de l’agglomération, elles sont reparties sur chacun des districts sanitaires, elles sont les moins nombreuses et couvre chacune un rayon compris entre 800 et 1300 m. La troisième typologie regroupe les établissements sanitaires de premier contact (ESPC) munis de services de maternité (CSU, CSR-DM, CSU-com, FSU et FSU-Com). Ils assurent les premiers soins de santé maternelle. Leur rayon d’attraction varie entre 1 et 800 m. Ce sont les plus nombreux (172 CS soit 82,29%) et sont répartis sur l’ensemble de l’agglomération d’Abidjan. À l’instar des autres types de structures, elles sont concentrées dans la zone bâtie et très éparse dans les zones en extension.

2.4. L’agglomération d’Abidjan, un espace marqué par un faible niveau d’accessibilité aux structures de santé maternelle

Pour mesurer l’accessibilité géographique aux structures de santé maternelle, la méthode des aires flottantes à deux étapes améliorée a été utilisée. Elle a permis de calculer les indices d’accessibilité. La carte des indices d’accessibilité est créée à partir de 209 structures de soins de santé maternelle et de 1195 mailles de 1 Km² dont 331 dans le district sanitaire de Yopougon-Songon représentant le plus grand effectif et 30 mailles pour celui de Marcory-Treichville. Le nombre de maille est proportionnel à la superficie de l’espace bâti du district sanitaire. Les informations déductibles sont consignées ci-après.
Carte n°5: Indices d’accessibilité aux structures de santé maternelle dans l’agglomération d’Abidjan  
La carte révèle de fortes disparités spatiales d’accessibilité géographique à l’offre de soins maternelles. Elle met en relief une inégale répartition spatiale de l’accessibilité aux soins de santé maternelle d’un district sanitaire à un autre. On note un niveau élevé d’accessibilité que dans le noyau central de l’agglomération abidjanaise. La carte des indices présente en outre quelques poches d’accessibilité dans les communes de Bingerville, Anyama et Songon où la densité des femmes en âge de procréer est élevée. Pour le reste, l’espace urbain est marqué par un très faible niveau d’accessibilité aux structures de soins maternelles spécifiquement dans les zones d’extension des districts sanitaires du nord, est et ouest. Il est aisé de constater que les zones de fortes accessibilités aux services de soins maternels s’associent plus à la zone de concentration des structures de santé.  
Les zones de forte accessibilité sont représentées par les mailles de couleur rouge, elles sont peu nombreuses et traduisent la probabilité pour une femme en âge de procréer d’accéder facilement à un établissement de soins maternels dans un rayon de 0 à 2 Km de son lieu d’habitation. Dans cette classe, les districts sanitaires de Yopougon-Songon et Koumassi-Port_Bouët-Vridi présentent les niveaux d’accessibilité les plus élevés. Car ils ont les plus grands nombre de mailles dont les indices varient entre 15 et 28.
Les zones de faible accessibilité sont représentées par les mailles de couleur jaune, elles sont les plus nombreuses et se réparties un peu partout dans les communes d’Abidjan. Ces mailles sont plus concentrées dans les parties habitées et dispersées dans les zones d’extension de chaque commune. Elles sont plus concentrées dans le district sanitaire de Yopougon-Songon (314) suivi du district sanitaire Cocody-Bingerville (286). Il est à retenir que les espaces représentés par la couleur blanche sont les zones non bâties.

3. Discussion

L'agglomération de la ville concentre la majeure partie des structures de soins maternelles de la Côte d’Ivoire. Ces établissements de santé représentent 65% de l’offre de soins moderne de la Côte d’Ivoire (DIIS, 2018). Cependant, la distribution de cette offre de soins est révélatrice d’une d’inégalité dans sa répartition (Cf. Carte n°2). Elle est concentrée essentiellement dans les espaces centraux de l’agglomération d’Abidjan au détriment des zones périphériques. C’est 81% des structures de soins qui y sont implantées contre seulement 19% dans les périphéries. La concentration de l’offre de soins dans les espaces centraux des grandes villes africaines au détriment des marges urbaines n’est pas un fait nouveau. Les résultats de cette étude peuvent être comparés avec ceux de Cadot E. et Harang M. (2006) qui ont montré à partir d’une analyse diachronique de l’offre de soins moderne dans la ville de Ouagadougou au Burkina Faso une concentration de l’offre de soins dans les espaces bâtis des quartiers centraux noyaux de la ville et une dispersion de cette offre dans les espaces périphériques faiblement urbanisés. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette situation. Ymba M. et Anoh KP. (2015), donnent un élément de réponse. Pour eux, les autorités en charge de la planification des ressources sanitaires n’arrivent pas toujours à suivre l’étalement urbain et à comprendre la complexité des zones urbaines. En effet, les milieux urbains sont des espaces socialement très hétérogènes et complexes qui connaissent une urbanisation rapide où les politiques publiques d’allocation spatiale de l’offre de soins sont souvent très inégalitaires. De plus, les exigences d’économies d’agglomération entrainent une forte concentration des structures sanitaires dans les espaces à forte valeur stratégique comme les espaces centraux, au grand regret des populations des espaces à faible valeur stratégique, ce qui est le cas pour les marges périphériques (A. Ndonky et al., 2015, p. 2). Ainsi, les stratégies d’implantations des structures de soins ne tiennent pas compte des besoins spécifiques des populations (M. Ymba et K.P. Anoh, 2015).
Les aires d’attraction théoriques des services de santé maternels fixées par les autorités sanitaires en fonction de la population des quartiers environnants et du plateau technique des services sont en inadéquation avec les besoins potentiels des milieux de vie (Cf. Carte n°4). Car bien que disposant d’une bonne couverture sanitaire, les espaces centraux concentrent également les plus fortes densités des femmes en âge de procréer (FAP) du district et où les aires de recrutement des structures ne sont pas seulement à l’échelle du quartier mais du district sanitaire et du pays. Dramé FM. (2006), révèle les mêmes résultats dans son étude sur l’attraction des services de soins de santé primaires et des centres de dépistage du VIH à Dakar au Sénégal. Elle montre que les aires d’attraction des Centres de Dépistage Volontaire Anonyme du VIH/Sida de la région de Dakar présentent des aires de recrutement à l’échelle de la ville et du pays.
De plus, la forte densité des FAP dans les espaces avec une faible couverture sanitaire en témoignent (cf. Carte n°3). Il est vrai qu’en ville les distances sont réduites à cause des moyens de transport souvent développés, mais dans les marges urbaines les voies de communication ne suivent pas toujours l’expansion de la ville (C. Rossier et al., 2014). Et même quand elles existent, elles ne sont pas toujours en bon état. Dans le cadre de la santé maternelle, il est fortement recommandé que les établissements de santé maternels soient localisés sur de faibles distances des lieux de résidences des femmes enceintes à cause de leur état de santé vulnérable. En effet, plusieurs études ont mis en évidence une relation significative entre l’inaccessibilité par des temps de trajet long à la maternité et l’augmentation du risque de mortalité périnatal (F. A. Adiko et al., 2018; OMS, 2017; M. Seguin et M. Niño-Zarazúa, 2015; L. Sale et al., 2014; M. Ymba, 2013; H. Blencowe et al., 2012; R. Lozano, 2011 Ravelli et al., 2010, Viisainen et al., 1999). Par ailleurs, l’absence de centre de santé à faible distance pourrait mener des femmes à ne pas suivre comme le recommande l’organisation mondiale de la santé (OMS) toutes les consultations prénatales. Il faut savoir que les soins prénataux sont l'un des piliers de l'initiative pour une maternité sans risque et contribuent à fournir les interventions nécessaires à une grossesse saine (E. Zere et al., 2012; A. Ali et al., 2010, p. 1). Recevoir des soins prénatals au moins quatre fois, comme le recommande l'OMS, augmente la probabilité de bénéficier d'interventions efficaces de promotion de la santé et de prévention de la santé maternelle lors des visites prénatales et de prévenir ces mortalités maternelle qui pourraient être évitées (WHO, 1990; S. Ahmed et al., 2012; Ahmed et al., 2010). Prial A. et al. (2002) ont souligné en effet, dans leur étude que les femmes africaines utilisent largement la consultation prénatale (CPN) lorsqu’elles sont accessibles. Cette chance doit être mise à profit pour mettre en place les actions d’efficacité. Mais son absence pendant la grossesse et l'accouchement est l'une des principales raisons des taux élevés de mortalité maternelle et néonatale dans le monde (JL. Alvarez et al., 2009; K. Birmeta, 2013).
L’accessibilité géographique aux services de santé en effet, est l’un des facteurs clefs pour améliorer la santé des femmes dans les pays en développement. Son intégration dans l'évaluation et la planification des systèmes de santé maternelle au niveau national participe à la lutte contre la mortalité maternelle et à promouvoir la santé de la femme par des décès évitables (Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), 2008).
Nous nous sommes donc proposés dans cette étude de mesurer l’accessibilité potentielle à l’offre de soins maternelles par la méthode des aires flottantes à deux étapes améliorée afin de mettre en évidence les inégalités spatiales d’accès aux soins et d’identifier les espaces hautement prioritaires qui nécessitent davantage de services de santé maternelle dans l’agglomération d’Abidjan.
Contrairement à plusieurs méthodes de calcul classique de l’accessibilité géographique aux structures sanitaires : distance à la structure sanitaire la plus proche (Német et Bailey, 2000; Gabrysch et al., 2011), densité de structures ou de praticiens à l’intérieur d’une unité administrative (Niang et Handschumacher, 1998), modèle gravitaire (Hansen, 1959; Mercier et al., 2008); la méthode des aires flottantes à deux étapes améliorée à l’avantage de combiner l’interaction potentielle entre l’offre de soins et la population à travers les limites administratives et de révéler les variations spatiales de l’accessibilité à l’intérieur des zones administratives (Luo et Qi, 2009). De plus, cette méthode reste très intéressante en milieu urbain, car elle permet une mesure multidimensionnelle qui tient compte du nombre et de la vaste gamme des structures sanitaires existantes (Luo, 2003).
Nos résultats ont révélé de fortes disparités spatiales d’accessibilité géographique à l’offre de soins maternelles (Cf. Carte n°5). On note un niveau élevé d’accessibilité que dans le noyau central et quelques petites poches au nord-est et ouest dans les communes de Bingerville, Anyama et Songon de l’agglomération abidjanaise où la densité des femmes en âge de procréer est élevée (Cf. Carte n°3). Pour le reste, l’espace urbain est marqué par un très faible niveau d’accessibilité aux structures de soins maternelle spécifiquement dans les zones d’extension des districts sanitaires du nord, est et ouest. Les FAP habitant  ces districts sanitaires pour la plupart nombreuses ont une faible probabilité d’avoir accès à des services de santé maternel. Les résultats de cette étude peuvent être comparés aux travaux de Song et al. (2013), utilisant la méthode des aires flottantes à deux étapes, ont révélé que l’accessibilité aux maternités est plus forte au centre qu’à la périphérie de la ville de Shenzhen (Chine). Ndonky et al. (2015), en appliquant la même méthode ont mis en évidence une association spatiale locale forte entre l’accessibilité à l’offre de soins et le niveau de vie, qui oppose l’est de l’agglomération de Dakar, où on note un double handicap lié au faible niveau d’accessibilité et au faible niveau de vie, et l’ouest socialement plus favorisé et bénéficiant d’une forte accessibilité. Paez et al. (2010), sur l’Ile de Montréal (Canada) ont aussi révélé dans leur étude que les zones de forte concentration de personnes âgées ont la plus faible accessibilité et les personnes âgées de la banlieue ont une accessibilité plus faible que celles du centre-ville.
De nos travaux, il ressort que les espaces périphériques de la ville d’Abidjan représentent des «zones fragiles» pour l’accessibilité géographique aux structures de soins maternels car ils souffrent d’un double handicap. Ces espaces se caractérisent par de fortes densités de FAP et d’une faible couverture sanitaire de l’offre de soins maternels. L'accessibilité géographique aux établissements de santé pourrait constituer ainsi un obstacle fondamental à l'utilisation des services de santé maternelle dans ces lieux, ce n’est pas sans conséquence sur les risques de mortalité maternelle (WR. Corrine et al., 2016).

Conclusion

L’objectif de cette étude était de mesurer l’accessibilité géographique par la méthode des aires flottantes à deux étapes améliorée afin de mettre en évidence les inégalités spatiales d’accès aux soins et identifier les espaces hautement prioritaires qui nécessitent davantage de services de santé maternelle à Abidjan. A partir du calcul des indices d’accessibilité, les résultats de cet article révèlent de fortes disparités spatiales d’accessibilité géographique à l’offre de soins maternelles dans l’agglomération d’Abidjan. On note un niveau élevé d’accessibilité que dans le noyau central dans l’agglomération abidjanaise et quelques poches d’accessibilité dans les communes de Bingerville, Anyama et Songon. Pour le reste, l’espace urbain est marqué par un très faible niveau d’accessibilité aux structures de soins maternelle spécifiquement dans les zones d’extension des districts sanitaires du nord, est et ouest où la densité des femmes en âge de procréer est élevée.
Les résultats de cette étude peuvent être utiles pour la santé publique. En effet, la méthode des aires flottantes à deux étapes améliorée a mis en évidence les inégalités spatiales d’accès aux soins de santé maternels à un niveau spatial très fin et les espaces hautement prioritaires qui nécessitent davantage de services de santé maternelle pour répondre aux  besoins des FAP. Cependant, il faut souligner que notre étude comporte une limite. Elle ne porte que sur l’accessibilité potentielle et non sur l’accessibilité révélée (utilisation des structures de santé). Des enquêtes sociodémographique sur l’utilisation effective des services de santé maternelle auprès des femmes enceintes habitant dans les espaces à fort et faible accessibilité aux structures de soins dans les différents districts sanitaires doivent être réalisées pour apporter davantage d’éléments de réponse aux facteurs pouvant influencer l’accès aux soins. En effet, l’inégale répartition des services de santé maternelle pourrait influencer le comportement de recours aux soins des femmes. Ces informations combinées à nos résultats pourraient mieux orienter les autorités en charge de l’allocation spatiale des ressources sanitaires.

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Pour citer cet article


Référence électronique
, Mesure de l’accessibilité géographique aux établissements de santé offrant des services de santé maternels par la méthode des aires flottantes à deux étapes améliorée dans l’Agglomération d’Abidjan (Côte d’Ivoire) , Revue Espace, Territoires, Sociétés et Santé ,[En ligne] 2020, mis en ligne le 31 Decembre 2020, consulté le 2021-01-15 10:53:15, URL: https://retssa-ci.com/index.php?page=detail&k=149