3 |Entre formel et informel : le visage de l’offre et de la demande de soins maternels et curatifs en milieu adja-fon du département du Couffo au Bénin
Between formal and informal: the faces of the supply and demand of maternal and curative care in the adja-fon environment of the Couffo department in B
Mots-clés:
Bénin| système Local de Santé| dysfonctionnements| soins informels| Accès aux soins|Résumé
Dans le Couffo les indicateurs de santé demeurent faibles malgré que les systèmes locaux de santé (SYLOS) aient bénéficié du Programme d’Appui au Secteur de la Santé (PASS) de la Coopération Technique Belge (Enabel). Par exemple, le taux de fréquentation des formations sanitaires publiques étaient de 31,1% en 2016, 33,8% en 2017. De ces statistiques, il ressort que les services de soins maternels et curatifs sont les moins demandés par les populations. Partant de ce constat, cet article s’est proposé de documenter les caractéristiques de l’offre et les déterminants de la demande de soins maternels et curatifs dans le département du Couffo. Par une démarche qualitative, la recherche a porté sur 160 enquêtés regroupant les acteurs de l’offre formelle et privée (formelle/informelle) de santé et des acteurs de la demande. Ceux-ci sont interviewés moyennant les techniques d’entretiens semi-directifs individuels, le focus group, l’enquête par procuration et l’observation directe. L’enquête a identifié des dysfonctionnements structurels et organisationnels au niveau des SYLOS. Il ressort aussi que, par le moyen de leurs dysfonctionnements, les systèmes locaux de santé « fabriquent » les acteurs du secteur informel en les dotant directement ou indirectement de savoir-faire médicotechniques. Ces derniers disposent ainsi en plus de leur savoir-faire culturel des connaissances médicales leur permettant d’offrir une prise en charge holistique et adaptée aux populations les plus pauvres. Il serait bénéfique de repenser la gouvernance des SYLOS en mettant l’accent sur la collaboration avec les acteurs du secteur privé pour lever les barrières d’accès aux soins de santé.
Introduction
L’organisation des systèmes de santé en Afrique remonte pour l’essentiel aux années 1920-1930 avec l’héritage colonial dans les colonies françaises et des prestations fortement marquées du service de santé des armées (P. Jacquemot, 2012, p. 95). Ces systèmes ont reçu de multiples restructurations tant sur le plan national qu’international en fonction des enjeux sanitaires auxquels ils ont été confrontés. La nécessité du modèle du district s’est imposé dans les années 1980[1], dans l’optique de parvenir aux objectifs de Soins de Santé Primaire (SSP) énoncés trois ans plus tôt à Alma-Ata en 1978 et celui de « santé pour tous » énoncé sept ans plus tard à Harare en 1887. Ainsi, au Bénin comme dans plusieurs autres pays, les systèmes de santé sont conçus sous une forme pyramidale en bas desquels les Zones Sanitaires (ZS) constituent les entités opérationnelles les plus décentralisées et où les centres de santé de premier contact constituent les portes d’entrée dans le système de santé[2]. Ces systèmes de santé sont censés assurer la Couverture Universelle de Santé (CUS). L’idéal recherché en adoptant la vision de la CUS, était que l’ensemble de la population soit en mesure de recevoir les soins de qualité dont elle a besoin et ce, à un coût qui ne l’appauvrit pas (E. Ngabire, 2013, p. 2), et d’une accessibilité géographique optimale. Loin de s’opérer radicalement, c’est par un processus transitionnel que chaque pays tente d’y parvenir.
Dans les pays en développement comme les Bénin, la couverture universelle de santé s’exprime autrement à travers plusieurs secteurs. En milieu Adja-fon du Couffo où la présente recherche s’est déroulée, les acteurs font usages, pour les questions de maladie et de grossesse, de ces différents secteurs en fonction de leur perception, des facteurs culturels, sociologiques et géographiques (F. Bourdier, 2015, p. 82).
Le secteur populaire est plus important pour l’individu adja-fon surtout en matière de gestion de grossesse et de maladie de fait qu’il est en interaction avec son entourage proche. Dans ce secteur, l’individu fait recours à l’automédication et à la pharmacopée locale. Le traitement est basé sur le constat et l’expérience empirique (P. Joly et al., 2005, p. 543). Ce secteur est fréquenté souvent au même titre que le secteur traditionnel dans lequel opèrent des spécialistes non professionnels. Il inclue les guérisseurs traditionnels, les tradi-praticiens, les vendeurs ambulants de médicaments et les prestataires privés informels (P. Jacquemot, 2012, p. 97). Bref, il est « l’ensemble des pratiques qui divergent de celles reconnues par les instances représentant le système national de santé » (P. Bourdier, 1995, p. 2). Certaines de ses composantes sont proches du secteur populaire, d’autres proches du secteur professionnel. Le secteur officiel de soins est celui des professions de santé organisées (C. A. Kpatchavi, 2011, p. 135). Il s’impose le plus, en raison principalement de son haut degré d’institutionnalisation. De ce secteur, n’est souvent pas perçu l’ensemble du système de soins (P. Joly, 2005, p. 543).
En milieu Adja-fon du Couffo, il est constaté que ce dernier secteur est moins bien fréquenté par les populations. En effet, en 2015, il ressort des statistiques que beaucoup d’indicateurs sont maintenus dans une tendance baissière sur trois années consécutives. À titre illustratif, on peut citer la fréquentation des services de santé par les enfants de 0-5 ans estimé à 65,44%. Ce chiffre est en nette régression depuis 2013 où le taux avait atteint 72,8%, avant de chuter dès 2014 à 69,4%[3].
En 2017, la performance sanitaire du Couffo demeure faible. L’appui du Programme d’Appui au Renforcement des Zones Sanitaires (PARZS) a produit les outputs ci-après : taux de fréquentation des formations sanitaires publiques 31,1 % en 2016, 33,8% en 2017 ; taux d’accouchement par du personnel qualifié 54% en 2016, 56,6% en 2017[4]. Les centres de santé d’arrondissement (CSA) de Bétoumey, de Gnizounmè, d’Adjintimey et de Tchi-Ahomadégbé font partie de ces formations sanitaires ayant enregistré les faibles performances. Au regard de ces faits, le présent article tente de répondre au questionnement fondamental suivant : Quelles sont les caractéristiques de l’offres et les déterminants de la demande de soins curatifs et des services d’accouchements en milieu Adja fon du Couffo ? Il s’appuie sur une méthodologie essentiellement qualitative pour ce fait.
[1] Rapport de la conférence régionale de Dakar (2013)
[2] Plan National Stratégique de Développement des ressources humaines en santé, 2009, p. 15
[3] Ministère de la santé Bénin
[4] Ministère de la santé Bénin
Méthodologie
1. Outils et méthodes
1.1. Présentation de la zone d’étude
D’une superficie de 2404 km2 et situé au sud-ouest de la République du Bénin, le département du Couffo compte six communes à savoir : Aplahoué, Djakotomey, Dogbo, Klouékanmé, Lalo et Toviklin regroupées en deux zones sanitaires. Ces deux zones représentent les Systèmes Locaux de Santé (SYLOS) du département. Elles sont constituées d’un réseau de services publics de premier contact (UVS : maternités et dispensaires isolés, centres de santé) puis des formations sanitaires privées et confessionnelles ; le tout appuyé par des hôpitaux de première référence (HZ). Ceux-ci sont publics et destinés à desservir toute la population du Couffo.
La population du Couffo est estimée à 773 954 habitants en 2014[5] et est dominée par les ethnies Adja et fon parlé sous plusieurs dialectes (Tchi, Mahi). Tous ces groupes sociolinguistiques sont pourvus de la même organisation sociale patriarcale. Leur activité principale se résume essentiellement à l’agriculture (culture de maïs, de coton, de haricots et de produits maraichères).
L’étude s’est déroulée de décembre 2018 à juin 2019 dans les deux zones sanitaires du Couffo et dans quatre arrondissements à savoir : Adjintimey, Betoumey dans la zone sanitaire Aplahoué-Djakotomey-Dogbo puis Gnizounmè, Tchi-Ahomadégbé dans la zone sanitaire Klouékanmey-Toviklin-Lalo.
La carte indicative ci-dessous montre la localisation des centres de santé ciblés par la présente recherche dans le département du Couffo.
Carte n°1 : Présentation des sites d’enquête
Source : Institut National de la statistique et de l’analyse économique, 2016 ; Conception et réalisation : Éric AKPI, Décembre 2019
1.2. Groupes cibles et techniques de collecte des données
1.2.1. Groupes cibles
Cinq catégories de personnes ont été interrogées. Il s’agit : du personnel de santé des Centres de Santé d’Arrondissement (CSA) et privés autorisés ainsi que d’autres acteurs du secteur informel de soins représentant l’offre ; des membres du comité de gestion des centres de santé; des membres de la Plateforme des Usagers des Services de Santé (PUSS) représentant la demande ainsi que les usagers des formations sanitaires. Les usagers ont été identifiés, les uns dans les centres de santé après consultation ou hospitalisation, et les autres dans la communauté (ménages, conducteurs taxis motos et femmes vendeuses dans les marchés). Au total, 160 personnes ont été enquêtées.
1.2.2. Techniques de collecte des données
Les techniques utilisées pour la collecte des données sont : l’entretien individuel semi-structuré, le focus group, l’entretien par procuration, et l’observation directe.
1.2.3. Entretien individuel semi-directif
Cette technique a été utilisée à l’endroit de tous les agents de santé rencontrés au niveau des centres de santé d’arrondissement ainsi au niveau de la seule formation sanitaire privée formelle identifiée au cours de l’enquête (22); à l’endroit des membres du comité de gestion des centres de santé (18) ; des membres de la Plateforme des Usagers des Services de Santé (9), et enfin à l’endroit des usagers qui étaient venus en consultation dans ces formations sanitaires à la daté de l’enquête (24). Au total 73 enquêtés ont été interrogés par la technique d’entretien semi-directif. Ces derniers ont été interrogés au sein des formations sanitaires entre décembre 2018 et février 2019. La durée moyenne d’un entretien était de 45 minutes. Les entretiens ont porté sur les axes thématiques suivants: monographie des sites, préférences de types de soins des populations pour les soins curatifs, accouchements et enfin des suggestions des personnes enquêtées pour améliorer l’offre des soins curatifs et d’accouchement dans le système local de santé.
1.2.4. Focus group
Visant essentiellement à connaitre le « pourquoi ? » des réalités sociales, cette technique a été utilisé à l’endroit des usagers au sein de la communauté. Il s’agit des conducteurs taxis motos et femmes vendeuses dans les marchés, des responsables des organisations confessionnelles, des praticiens de la médecine traditionnelle ainsi que les matrones. Les focus groups ont été constitués par catégorie de sexe avec une taille moyenne de 10 personnes et ont duré en moyenne une heure (1h). Au total 10 focus groups ont été déroulés dans les deux zones sanitaires soit 4 avec les hommes, 4 avec les femmes et 2 mixte. Quatre-vingt-trois (83) enquêtés ont été interrogés par cette technique. Les entretiens ont permis de recueillir à travers des discours, les pratiques et les logiques, les constructions sociales, autour de la maladie, les soins maternels, les facteurs influençant la demandes des soins en milieu Adja-fon. Ils ont permis aussi de documenter les dysfonctionnements dans l’offre de ces soins au niveau des formations sanitaires publiques, le profil des prestataires de soins informels er les stratégies mises en place par ces derniers pour contourner ces dysfonctionnements.
1.2.5. Entretien par procuration
Cette technique a été utilisée du fait du contexte dans lequel s’est déroulée l’enquête. En effet, la collecte de données s’est déroulée dans un contexte de la répression des vendeurs de médicaments dans le secteur informel, des prestataires de soins à domicile et cabinets médicaux non autorisés. Ainsi, l’entretien par procuration a été adopté du fait des comportements discrétionnaires des prestataires de soins informels imposés par les mesures de répression dans le contexte politique actuel.
Afin de contourner la méfiance excessive et le refus de ces prestataires de soins informels, l’équipe de collecte a procédé à l’identification des acteurs pouvant servir d’intermédiaire pour la collecte. Ainsi, 2 chefs de villages et 2 anciens prestataires de soins informels Font été informés sur les tenants et les aboutissants de la recherche ainsi que les normes éthiques protégeant les participants. Ces derniers ont également été formés sur les questions pouvant permettre de retracer la trajectoire biographique du prestataire informel dans leur communauté. La collecte des données a porté sur les axes thématiques suivants : profils sociologique du prestataire de soins informel, motivations, capital social du prestataire de soins informel, stratégies adoptées pour offrir les soins curatifs et d’accouchement.
1.2.6. Observation directe
Par cette technique, l’équipe de recherche a pu documenter l’organisation et la structuration de l’offre de services de santé dans le CSA. Ainsi, elle a consisté à la prise de photo illustrant certain comportements des agents de santé de l’offre officiel et les espaces dans lesquels les prestataires de l’offre informelle de soins exercent leur métier. L’observation d’interaction directe a été conduite grâce à une grille d’observation et d’appareil photo et a permis de confronter ce que les acteurs disent et ce qu’ils font.
1.3. Difficultés rencontrées
Les enquêteurs étaient perçus comme des agents chargés de la répression des vendeurs de médicaments dans le secteur informel, des prestataires de soins à domicile et cabinets médicaux non autorisés. Les enquêtés étaient réticents pour la collecte des informations.
1.4. Méthode de traitement des données
Les données d’entretien individuel, de focus groups et d’entretien par procuration ont été transcrites à l’aide du logiciel Word 2013, rendus en corpus et triés par thématique manuellement à l’aide d’un guide de rédaction.
Les données d’observation ont également subi le processus de transcription et rendu en corpus, puis complétées par quelques photos prise au niveau des formations sanitaires publiques et en communauté.
L’ensemble de ces données ont été analysées de façon classique à savoir : triangulation et au recoupement des informations obtenues par les quatre types de techniques.
[5] Cf. Institut National de la Statistique et de l’Analyse Économique (INSAE) Synthèse des principaux résultats du RGPH-4 du COUFFO 2013
Résultats
2. Résultats
2.1. Monographie succincte des sites d’enquête
La recherche a ciblé les quatre centres de santé d’arrondissement marqués en rouge sur la carte (Gnizoumè, Betoumey, Adjintimey et Tchi-Ahomadégbé). Le choix de ces différents centres de santé est basé sur le fait qu’ils ont reçu l’appui financier et technique de la Coopération Technique Belge (CTB) à travers le Projet d’appui au renforcement des zones sanitaires(PARZS) entre 2012 et 2017. Cet appui vis le renforcement de la motivation du personnel à améliorer la qualité des soins reçus par les populations. En dépit de tous ces appuis, la fréquentation des formations sanitaires et l’utilisation des diverses prestations fournies n’ont pas sensiblement augmenté. Le tableau ci-dessous montre les indicateurs de performance de chaque centre de santé comparés à ceux d’autres centres dans le même département ayant fait une meilleure performance (centres de santé marqués en vert). Le tableau n°1 renseigne sur les indicateurs sanitaires des centres de santé ciblés par la recherche.
Tableau n°1: Indicateurs sanitaires par centre de santé d’arrondissement
Source : Enabel, 2017
Il ressort du tableau n°1 que deux CSA à faible performance (Betoumey et Gnizoumè) et deux CSA à moyenne performance (Adjintimey et Tchi-Ahomadégbé) ont été ciblés par zone sanitaire.
2.2. Structuration de l’offre publique formelle de soins maternels et curatifs
La Zone Sanitaire 1 qui regroupe Aplahoué-Djakotomey-Dogbo (ZS ADD) occupe la partie ouest du département du Couffo. Elle a une superficie de 1458 km², soit les 2/3 de la superficie totale du département. On y dénombre au total 39 formations sanitaires publiques.
La Zone sanitaire 2 composée de Klouékanmè-Toviklin-Lalo (ZS KTL) s’étend sur une superficie de 828 Km2. Elle occupe la partie Est du département du Couffo. Cette zone sanitaire est aussi couverte d’infrastructures sanitaires. On dénombre dans la Commune de Klouékanmè huit centres de santé communaux et d’Arrondissement, une maternité isolée et un dispensaire isolé. À Toviklin, il y a sept centres de santé communaux et d’Arrondissement et une maternité isolée. Cette zone sanitaire compte onze centres de santé communaux et d’arrondissement, une maternité isolée et un dispensaire isolé. En outre, il existe un Centre de Dépistage et de Traitement de l’Ulcère de Buruli (CDTUB) implanté dans la Commune de Lalo par le Programme National de lutte contre l’ulcère de Buruli.
Dans chaque commune, il existe un hôpital de référence qui dessert l’ensemble de toutes les formations sanitaires en qualité de premier niveau de référence qui représente la base de la pyramide sanitaire du Bénin. Chaque ZS est gérée par un Médecin Coordonnateur (MC) de zone appuyé par une Equipe d’Encadrement de la Zone Sanitaire (EEZS) et les Comités de Santé (CS). Ces comités de santé sont démembrés au niveau des centres de santé communaux et d’Arrondissement par un Comité de Gestion de centre de santé (COGECS ou COGEA).
2.3. Prise en charge de maladies, de grossesse et gestion d’accouchement en milieu adja-fon
La demande des services de santé en milieu adja-fon du Couffo est fortement influencée par les représentations sociales de la maladie. Selon les propos recueillis, la maladie y est d’ailleurs perçue comme une fatalité, un châtiment des dieux à qui les individus ont prêté allégeance et dont ils n’auraient pas respectés les interdictions. Les propos suivant illustres ce fait : « [...] ce ne sont pas toutes les maladies qui vont à l’hôpital, parfois il y a l’esprit du vodun de la famille qui dérange quand quelque chose ne va pas » (Propos recueillis lors d’un focus group mixte ZS KTL). Un autre renchérit et ajoute : « [...] par exemple un enfant qui n’appartient pas normalement à une famille et dont sa mère a menti sur sa paternité peut faire plusieurs rechute de paludisme [...] les agents de santé ne peuvent pas le guéris » (Propos recueillis lors d’un focus group avec les femmes ZS KTL).
Ces différentes perceptions ont structuré les types d’offre de soins de santé chez les adja-fon. Ainsi, la prise en charge des maladies et grossesse est assurée à travers trois principaux registres dont le registre populaire, le registre traditionnel, et le registre officiel ou professionnel.
Cette multiplicité de l’offre de soins disponibles, rend pleinement fonctionnel le pluralisme thérapeutique en milieu Adja-fon. En cas de maladie, et ce, qu’elle soit grave ou non, l’espace socio-familial constitue le premier espace de soins selon 95% des hommes et femmes ayant participé aux focus group. Les proches du malade posent le diagnostic et décident de la thérapie à suivre en fonction de l’interprétation qui sera donnée de la maladie. Les formes simples des maladies courantes telles que le paludisme, la fièvre typhoïde et les maladies diarrhéiques sont prises en charge dans la sphère familiale avec le recours à la pharmacopée traditionnelle et à l’automédication (usages de médicaments procurés sur le marché parallèle ou au centre de santé).
Les observations sur site ont permis d’identifier certains circuits de vente de médicaments informels. Il s’agit des marchés s’animant la nuit et souvent proches des centre de santé dans la zone sanitaire ADD ou encore dans la communauté auprès de certains vendeurs ayant fluctué leur stratégie de distribution. Les propos suivant illustrent ce fait : « maintenant ils ont peur que les force de l’ordre les arrêtent donc si vous n’êtes pas un client fidèle, ils vous diront qu’ils n’en vendent plus [...] pour quelqu’un qu’ils connaissent, il te suffit de dire que tu voudrais achet bàfo [maïs] et tu seras servir » (Propos recueillis lors d’un focus group avec les hommes, ZS ADD). Les formes graves de maladies telles que le paludisme et la diarrhée font, quant à elles, appel à l’expertise des guérisseurs traditionnels, des pasteurs-guérisseurs des églises pentecôtistes, les prestataires de soins dans les centres de santé publics et les prestataires de soins informels ou « piqueurs sauvages ». Environ 90% des usagers ont déclaré avoir fait recours à la phytothérapie locale et à l’automédication avant d’aller au centre de santé où chez d’autres spécialistes si le mal persiste.
Les raisons pour lesquelles le pluralisme est fonctionnel et adopté à un grand nombre d’individus dans ce milieu sont diverses. D’abord les expériences vécues ou rapportées d’échecs de soins dans une formation sanitaire surtout publique amènent les populations à s’enfermer dans l’automédication en cas de maladie.
« Moi je n’ai pas trop confiance en les agents de santé parce qu’ils ne savent pas traiter les gens comme les piqueurs ambulants [....] Je n’aime pas aller dans le centre de santé public » (Propos recueillis lors d’un focus group avec les femmes, ZS KTL)
Ensuite, les raisons financières, religieuses et culturelles sont réputées influencer ces recours comme énoncé par un autre enquêté :
« Eux [les prestataires de soins informels], ils travaillent pour la population à crédit et ils ont la possibilité de payer après. Alors qu’au centre de santé, s’ils n’ont pas l’argent pour venir et même s’ils viennent on ne les accueille pas bien » (Entretien avec membre COGES_CSA Gnizounmè, décembre 2018).
À l’instar de la gestion de maladie, il en ressort un « bricolage » entre les deux types de savoirs pour la gestion de la grossesse et de l’accouchement. Plusieurs instances (sociales et religieuses), telles que les camps de prières, les cabinets de soins non autorisés, gérés par les autochtones, d’ailleurs préexistantes aux centres de santé publics, sont impliquées dans le suivi de grossesse et l’accouchement chez les adja-fon. Les prestataires de soins dans ces espaces ont regard sur les rituels et pratiques (interdits alimentaires, vestimentaires etc.) permettant l’évitement d’éventuelles complications à l’accouchement. Par exemple, il est souvent prescrit une retraite dans des lieux de cultes (couvents, camps de prières pentecôtiste, églises célestes) aux parturientes. Les photos n° 1 et 2 illustrent un cabinet de soins informels situé à moins de dix mètres du centre de santé d’arrondissement de Gnizounmè offrant aux populations une pluralité des soins curatifs et des services d’accouchement.
Source : Donnée de terrain, décembre 2018
Les photos (n°1et n°2) ci-dessus montrent la position du cabinet de soin informel "chez Djima " offrant des soins traditionnels et modernes curatifs et d’accouchements (encerclé à gauche en couleur rouge) par rapport au CSA de Gninzoumè (encerclé à droite en couleur verte). Cet espace de soins est dissimulé dans une agglomération. La paillote représente la salle d’accueil ou d’attente des patients et accompagnants. Ce pluralisme de soin présent dans l’offre informelle de soins de santé influence négativement la fréquentation des centres de santé publics en milieu Adja-fon.
2.4. Typologie des dysfonctionnements des systèmes locaux de santé dans le Couffo
Cette typologie renseigne deux grandes catégories de dysfonctionnements : il s’agit des dysfonctionnements structurels et organisationnels.
2.4.1. Dysfonctionnements structurels
Trois dysfonctionnements structurels majeurs ont été identifiés. Par ordre d’importance, on peut citer l’absence de collaboration avec le secteur privé dans le système local de santé, le manque de personnel et les conditions de travail peu motivants.
2.4.2. Absence de collaboration : un secteur privé réprimé
La conférence de Dakar sur le renforcement des systèmes de santé en Afrique a prévu dans sa septième recommandation le partenariat publics-privés. Celle-ci appelle les gouvernements à créer les conditions adéquates pour collaborer avec le secteur privé en définissant des politiques de partenariat, des recommandations, et des systèmes de financement qui offrent une perspective de collaboration[1]. Dans le Couffo, l’arène sanitaire présente un visage plutôt particulier. L’étude a révélé une quasi-inexistence des structures privées de soins formels. Il ressort des données empiriques que sur les quatre centres de santé, un seul (centre de santé Bétoumey) collabore de façon formelle avec un cabinet de soins privé. Le reste opère dans l’informalité ; mieux dans la clandestinité. Pourtant, ils fournissent aux populations une large partie des soins de santé. Par observation et sur la base des discours des acteurs, il ressort qu’aucune mesure de promotion de ces cabinets de soins informels n’a été prise par les autorités compétentes en la matière. Un enquêté témoignant d’un fait qui s’est déroulé sous ses yeux affirme « Jusqu’à ce que le médecin chef a envoyé des gens pour qu’ils viennent fermer et ils ont brulé son matériel […] » (Autorité locale, KTL, décembre 2018). Ces propos relatent le fait que les autorités sanitaires ont ordonné, selon les discours aux forces de l’ordre de bruler le matériel de soins d’un prestataire de soins informels. Ceci traduit une absence de collaboration selon les enquêtés, la mauvaise volonté des acteurs du SYLOS à venir en aide aux populations. L’inexistence de cette collaboration qu’il y a lieu de qualifier d’ « inter-offre » confère une mauvaise image aux formations sanitaires publiques et aux agents de santé qui y travaillent. À cela s’ajoute le manque de personnel.
2.4.3. Insuffisance de personnel qualifié
Au regard des normes d’effectif des ressources humaines en santé érigées par le ministère de la santé du Bénin, il ressort que les quatre centres de santé visités ne disposent pas des effectifs requis, et de personnel qualifié suffisant. Le tableau n°2 renseigne sur la situation du personnel au niveau des quatre centres de santé.
Tableau n°2 : Situation du personnel dans les centres de santé
Source : données de terrain, décembre 2018- janvier 2019
Selon ces normes indiquées dans le plan stratégique de développement des ressources humaines du secteur santé (2009-2018), un Centre de Santé d’Arrondissement (CSA) requière : 1 Infirmier Diplômé d’Etat, 1 Sagefemme, 4 Infirmiers Brevetés, 4 Aide soignants, 1 Assistant d’hygiène et 5 personnels administratifs. Cet ensemble de personnels fait un total de 16 ce qui n’est pas le cas dans les CSA de Adjintimey, Betoumey, Gnizounmè et Tchi-Ahomadégbé à la date de l’enquête.
Ce manque du personnel, surtout qualifié entraine des dysfonctionnements : cumul des services, tenue des gardes allant jusqu’à 72h, substitution des aides-soignants et stagiaires aux agents de santé qualifié. Par exemple à Gnizounmè, la sage-femme responsable de la maternité est également responsable du dispensaire et s’occupe en même temps de la vérification des points financiers de la pharmacie.
Cette situation déteint sur l’accueil, la qualité des soins et entraine la non disponibilité de certains services dont essentiellement ceux des soins curatifs. En effet, les usagers assimilent cet état de chose à une incompétence des agents de santé.
2.4.4. Cadre et conditions de travail peu motivants
Sur les quatre centres de santé visités, trois sont sans électricité avec pour certains des dispositifs d’éclairage défectueux (Adjintimey et Tchi-Ahomadégbé et Gnizounmè). Deux ne disposent pas d’eau courante (Adjintimey et Tchi-Ahomadégbé). Aussi, l’observation in situ a révélé que les locaux abritant les dispensaires et les maternités ne sont pas entretenus. Certaines résidences et toilettes (douches et latrines) sont mal entretenues et d’autres abandonnées. Des images des certaines salles de consultation, d’observation, de pansement et de dilatation justifies cette affirmation. La planche de photos n°3 montre l’état du lavabo du dispensaire du centre de santé de Betoumey et la planche n°4 la douche des femmes usagères de la maternité du centre de santé de Tchi –Ahomadégbé.
Photo n°3 : Lavabo de la salle de pansement de CSA Bétoumey
Photo n°4 : Douche des femmes usagères du csa Tchi-Ahomadégbé
Source : Données de terrain, décembre 2018
Ces illustrations rendent compte du caractère non attractif des locaux CSA et qui suscitent l’indignation parfois des agents de santé eux même.
De plus les lits installés dans ces salles sont délabrés. Les matériels de stérilisation et d’intervention sont vétustes et certains ne sont pas fonctionnels. La planche de photos n°5 illustre ce fait.
Planche Photo n°5 : chaines de froids non entretenu et lit d’observation délabré au CSA Tchi-Ahomadégbé
Source : Données de terrain, décembre 2018
2.5. Dysfonctionnements organisationnels des soins
Ces matériels non renouvelés sont source de démotivation chez le personnel soignant et parfois de non fréquentation chez les usagers. Or, les conditions de travail sont déterminantes dans la motivation du personnel au travail et constituent aussi des facteurs d’attractivité des usagers.
Trois dysfonctionnements organisationnels majeurs ont été également identifiés par l’étude.
2.5.1. L’offre est limitée avec des ruptures fréquentes de médicaments et d’intrants
Parmi les intrants souvent en rupture, figurent les médicaments. Ces ruptures sont, selon les discours, dus à l’organisation de la distribution des produits pharmaceutiques. Pour les agents de santé et membres de comité de gestion, il s’agit d’un dysfonctionnement qu’on ne saurait comprendre en se focalisant uniquement sur le système local de santé mais en prenant en compte le circuit d’approvisionnement de médicaments dans son ensemble à l’échelle nationale. Tous les quatre (04) centres de santé ont enregistré des ruptures de médicaments essentiels à la date de l’enquête (Quinine®, Amoxicilline®, albendazole®) en moyenne une à deux semaines.
La fréquence de ces ruptures constitue une limite pour le traitement des pathologies courantes. Il s’observe pour cette raison, l’adoption d’autre recours tels que l’automédication influencée par les marchés parallèles, l’offre privée formelle ou informelle, la pharmacopée traditionnelle, ou les soins domestiques, etc.), parfois en l’alternance entre le formel et l’informel.
2.5.2. En outre, l’absence au poste des agents de santé est récurrente
Le personnel qualifié vit hors de l’aire de santé pour la plupart (4 sur 5). Il est aussi impliqué ou sollicité pour et dans des activités en dehors de prestations (réunions, ateliers ou séminaires de formation, etc.). Cette mobilité selon les usagers ne facilite pas une accessibilité relationnelle ; preuve de proximité, d’intégration et de sociabilité qui sont des déterminants de l’utilisation des services de santé, surtout les accouchements et la planification familiale. Ce vide créé laisse les centres de santé aux agents non qualifiés avec des dérives et des détournements vers le secteur informel.
2.5.3. Par ailleurs, nous notifions une faible intégration sociale des agents de santé surtout qualifiés
En dehors de l’indisponibilité des agents de santé surtout qualifiés, la question de leur manque d’intégration a été évoquée par les enquêtés en termes de leur assistance aux usagers et leur absence dans les évènements sociaux (mariage, deuil, etc.). Ainsi, la non-participation du personnel aux funérailles de « Papa Ledewa » à Betoumey, feu donateur du terrain d’implantation du CS public fut un antécédent qui a un impact négatif sur la fréquentation. De même, l’expérience malheureuse de Hoonon, la femme du chef de village de Gnizounmè au CS public, ayant entraîné le décès de son bébé serait selon la population due à l’indisponibilité d’un agent qualifié et à la négligence du personnel. Ces quelques exemples parmi tant d’autres sont des indicateurs de barrières relationnelles à l’utilisation des services de santé dans les formations sanitaires publiques. Par conséquent, les populations se tournent vers les prestataires de soins informels. Quels sont les déterminants du côté de la demande qui favorisent le recours à ces acteurs du secteur informel ? Quel est le profil du prestataire de soins informels ? Et quelles sont les stratégies de concurrence développées par ces derniers ? Les sections suivantes donnent des réponses à ces questionnements.
2.6. Déterminants du recours des populations aux prestataires de soins informels
2.6.1. Efficacité perçue des prestations informelles de soins : le pouvoir soignant des « injections »
Le métier du prestataire informel de soins consiste principalement à administrer des injections antipaludéennes aux malades au sein de la communauté. À l’opposé de ce qu’on peut observer dans un cadre réglementaire de soins dans les centres de santé, les prestations informelles de soins n’exigent pas de lourdes dépenses ni de protocole qui contraignent le malade à faire différents examens médicaux. Ils fondent leur diagnostic sur les symptômes de la maladie et prescrivent le traitement en fonction de celui-ci.
Les enquêtés (83 sur 105) déclarent avoir une perception « positive » des traitements des prestataires des soins informels du fait que ceux-ci ne soumettent pas les malades aux « formalités » tracassant. Souvent, l’efficacité perçue prend la forme d’une « efficacité réelle » et « vécue » en référence aux échecs de soins souvent vécus par les acteurs dans le système formel de soins. En effet, les acteurs fondent leur argumentaire sur la persistance de la maladie après de multiples recours au centre de santé public ce que, une « simple » injection intramusculaire vient régler.
Aussi, des difficultés à faire face aux soins dans le système officiel de santé nécessitant parfois d’examens médicaux coûteux, découle la préférence des prestataires de soins informels par 44,76% des enquêtés. 59,04% enquêtés ont déclaré qu’ils préfèrent pour ce fait, le traitement symptomatique de leur problème de santé. Ce traitement symptomatique essentiellement basé sur l’injection, correspond aux situations financières des populations. Il faut également noter ici que ce n’est pas la biomédecine qui est rejetée, mais plutôt ces procédés que les individus jugent contraignant et coûteux.
2.6.2. La proximité sociale des prestataires de soins informels aux populations : l’accueil et l’écoute qui guérissent
Lorsqu’on pose la question de savoir ce qui amène les individus à faire appel aux prestataires informels de soins, 98% des usagers enquêtés mentionnent en premier l’accueil. L’accueil revêt en effet, une dimension relationnelle complexe propre à l’environnement social des acteurs. Pour 51% des enquêtés, le bon accueil du malade marque le début de sa guérison, mieux ceci est une forme de « pré prise en charge ».
En outre, la notion de l’accueil en cache celle de l’écoute qui pour les acteurs est aussi, une forme de « soins ». Cette dimension thérapeutique de l’accueil et de l’écoute est accessible aux populations lorsqu’elles ont recours aux prestataires de soins informels. Ainsi, au-delà des « murs » dressés par la rigidité des normes biomédicales qui rendent l’accessibilité relationnelle difficile aux usagers dans la formation sanitaire publique, les prestations de soins informels constituent un service de voisinage adapté aux réalités sociologiques des populations.
Il convient également d’aborder l’accessibilité culturelle des populations aux soins auprès des prestataires de soins informels.
2.6.3. Se soigner par ses proches : accessibilité culturelle aux soins auprès des prestataires informels
La demande de soins se fait sur fond de plusieurs facteurs qui combinent plusieurs approches (médicales et socioculturelles) de la santé. L’offre des prestataires informels de soins s’inspire tant de la biomédecine que des pratiques socioculturelles adja-fon.
L’injection intramusculaire par exemple est un acte sensible et délicat dont la pratique n’est pas souvent envisagée compte tenu de l’origine de la maladie. Cela est assujetti à la perception et à l’interprétation de la maladie par les populations qui s’expriment au travers des canons culturels. Certains agents de santé 77% qui ont déclaré que les usagers qui se rendent au centre de santé se trouvent en confiance qu’à partir du moment où ils sont reçus par un agent de même origine culturelle qu’eux. Ceci témoigne de l’impact de la proximité culturelle comme déterminant de l’accessibilité voire de l’adhésion des acteurs aux soins de santé.
Une raison qui explique encore cette proximité culturelle est que, contrairement à l’agent de santé qui est constamment muté d’un poste à un autre et qui pour chacune de ses mutations, il acquiert le statut d’étranger, les prestataires de soins informels partagent la vie sociale des populations où santé et culture sont intrinsèquement liées. Ceci les rend éligible aux demandes de soins et leur confère une légitimité sociale bien plus que celle que le système officiel leur reconnait.
2.6.4. Accoucher chez soi : un modèle sociologique des accouchements hors centres de santé
En fait, traditionnellement l’accouchement est entouré de rites et de savoirs qui font des prestataires informels les seuls acteurs investis de ce rôle. Leur assistance est continuellement disponible et facile d’accès en contexte social. Les femmes enceintes se tournent vers les matrones aujourd’hui aides-soignantes dans le système local ; et qui sont toujours restés proches de leur communauté. Ces dernières font valoir leur savoir-faire médical cumulativement à leur savoir-faire culturels. A titre illustratif, un agent de santé explique que :
« […] J’ai rencontré une femme qui a accouché à la maison. Elle m’a dit que sa tante est de la santé ; et que c’est elle qui lui a fait l’accouchement à domicile. C’est sûr qu’elle serait une aide-soignante. […]. Les femmes d’ici qui accouchent à la maison sont même aidées par des proches qui sont du domaine de la santé. […] Ce n’est pas autre problème ; elles se disent qu’elles ont quelqu’un qui est du domaine de la santé en qui elles ont plus confiance. C’est dans leur tête » (Entretien avec agent de santé, janvier 2019).
L’accouchement devient un domaine d’« hybridation » des savoirs (médicaux et culturels), mieux d’appropriation des savoirs et technologies exogènes en milieu Adja-fon. Il véhicule un message complexe et des logiques incompatibles aux normes strictement médicales.
Ainsi, accoucher chez soi, rapproche l’accoucheur de la parturiente avec des acteurs connus en termes de matrone, de proche parent, en un mot par quelqu’un connu pour sa légitimité sociale en contexte plus large et hors des centres de santé, notamment publics.
Aussi, les accouchements hors centre de santé se font à partir des référents culturels spécifiques par rapport auxquels il devient un « acte » sacré qui requiert plus la participation des proches que d’un agent de santé très souvent « inconnu » et appartenant à une autre culture. Par conséquent, le choix des soins relatifs à l’accouchement obéit aux relations de confiance qui font place au respect des rites et pratiques autour de l’accouchement. Ces relations font place au respect des rites et pratiques ²autour de l’accouchement. Un autre informateur confie que:
« Ma femme était allée récemment dans ce centre de santé pour accoucher et ils ont dit qu’il fallait référer le cas puisque l’enfant avait déjà sorti un pied. Je les ai suivis jusque dans la zone et je voulais utiliser un produit pour ma femme pour qu’elle puisse accoucher rapidement et ils ont catégoriquement refusé puis ils ont ajouté qu’ils veulent forcément l’opérer […] Moi, je ne voulais pas. J’ai donc fait tout possible pour que le truc touche la bouche de ma femme. Quelques minutes après, elle a accouché sans qu’elle ne soit opérée » (Leader religieux et praticien de la médecine traditionnelle, Décembre 2018).
Ce verbatim montre l’usage d’un savoir soutenu par un pouvoir culturel dans un contexte de complication d’accouchement dans le système local de santé. Dans le secteur informel de soins par contre, de telles logiques s’ouvrent et prennent en compte le relationnel, le spirituel, le religieux, le social, le culturel qui régissent le quotidien des acteurs dans ce domaine.
2.7. Métier du prestataire de soins informels: profil et trajectoire
Lorsqu’on cherche à comprendre le profil du prestataire de soins informels en milieu adja-fon, certaines caractéristiques similaires à l’ensemble des acteurs entrent en ligne de compte. En prenant par exemple la caractéristique « sexe », on constate que, hormis quelques matrones qui accouchent les femmes dans les hameaux les plus reculés, cette catégorie d’acteurs est quasiment constituée d’acteurs de sexe masculin. Ils sont d’appartenance religieuse variée : chrétien catholique, musulman, céleste, adepte de vodou etc. Près de 60% auraient exercé en tant que aide-soignant dans les centre de santé publics de leur localité ou d’ailleurs. Une autre catégorie est constitué d’élèves ayant obtenus leur brevet de premier cycle dans l’enseignement secondaire, des artisans de tout bord en reconversion professionnelle et ayant appris le métier dans les cabinets de soins privés (formels et informels). Parmi eux, d’autres ont été des relais communautaires pour les programmes de paludisme, de tuberculose ou des courtiers pour les programmes de développement. Ils sont généralement d’origine linguistique adja-fon.
On distingue deux grandes catégories de prestataires de soins informels. La première catégorie est constituée du personnel paramédical encore en exercice dans les centres de santé. Ils sont très souvent disponibles, pendant que les agents qualifiés sont en déplacement. Dans cette catégorie, une sous-catégorie se distingue : il s’agit des aides-soignants stagiaires qui sont recrutés par les responsables des centres de santé communaux ou par le biais de la Direction Départementale de la Santé.
Leur non valorisation en termes de reconnaissance et de rémunération donne souvent lieu à des dérives telles que le rançonnement et la vente illicite de médicaments et le détournement des usagers vers les cabinets de soins informels. En effet, le détournement des usagers du centre de santé est l’une des trois stratégies utilisées par les prestataires de soins informels identifiées par cette recherche (Cf rubrique stratégies de concurrence avec le secteur formel de santé). La seconde catégorie regroupe des prestataires exerçant leur activité à titre libéral au sein de la communauté. Ceux-ci ne disposent d’aucune autorisation officielle ni de cadre réglementaire dans lequel ils pratiquent ce métier.
Par ailleurs, on distingue deux formes d’acquisition de savoirs thérapeutiques relatifs à leur prestation. La première repose sur la cohabitation des acteurs avec le système local de santé. Ils sont insérés à l’intérieur de ce système dans un contexte d’insuffisance de personnel qualifié, mais sont moins valorisés en termes de reconnaissance professionnelle et de rémunération. Jouant alors le rôle de personnel de soutien, ces derniers parviennent à la maitrise des gestes techniques leur conférant une légitimité aux yeux de la communauté. L’encadré n°1 suivant rend compte de ce type d’acquisition.
Encadré n° 1: Il a eu à exercer dans un hôpital de l’Etat 
Source : Données de terrain, Décembre 2018
Le prestataire de soins informels dont il s’agit dans cet encadré a acquis son savoir thérapeutique en tant que personnel paramédical auxiliaire de santé avec le Certificat d’Etude Primaire dans le système officiel de santé. Il s’est à un moment donné, senti capable de faire d’injections antipaludéennes pour les acteurs de sa communauté. Ce prestataire de soins informels jouit aujourd’hui d’une légitimité sociale au sein des communautés.
La seconde forme d’acquisition, se fait suivant l’ « apprentissage par empirisme[2] » autrement dit, le métier de prestataire informel de soins s’acquière comme toute autre activité artisanale. Ainsi, les individus s’inscrivent auprès d’un patron ayant appris le métier dans un centre de santé public ou privé en servant en tant qu’aide-soignant auxiliaire mais rarement en tant infirmier. Ce type d’acquisition est sanctionné une attestation de fin de formation. L’encadré n°2 suivant restitue le cas d’un ancien responsable de cabinet de soins informels.
Encadré n°2: Il m’a accepté comme on accepte qu’un apprenti apprenne un métier sous un patron
Source : Données de terrain, Décembre 2018-Mai 2019
La considération de ces deux formes d’acquisition de savoir thérapeutique a amené à questionner les stratégies développées par les prestataires de soins informels.
Cet enquêté rapporte son itinéraire de vie et les raisons qui l’ont amené à embrasser le métier de prestataire de soins informels. Il s’y est inscrit comme dans un atelier d’artisanat pour apprendre le métier auprès d’un patron exerçant en même temps dans le système formel de santé. À la fin de leur formation, les apprenants sont redéployés dans les milieux reculés où l’accès aux soins de santé dans le système officiel est problématique pour y tenir les cabinets du même patron.
2.8. Des stratégies de concurrence avec l’offre formelle de soins
Trois grandes stratégies de repositionnement des prestataires de soins informels dans l’arène locale de santé ont été identifiées.
2.8.1. Pratiques de payement différé des soins de santé
L’accessibilité financière aux soins de santé comme partout ailleurs dans les pays à faible revenu reste l’un des principaux facteurs explicatifs de la faible utilisation des services dans le Couffo. C’est bien un point d’ancrage du débat autour de la couverture santé universelle dans le monde entier. La difficulté de faire face au paiement direct des soins dans le système formel de santé a été évoquée par 67% d’enquêtés. Les normes et pratiques régissant la délivrance des services de santé dans les formations sanitaires publiques ne prennent pas en compte les réalités sociologiques et économiques. Ce déséquilibre entre l’offre officielle et la demande est corrigé par les prestataires de soins informels à travers la stratégie de payement différé des soins de santé. Ceci constitue pour les populations une alternative d’accès aux soins de santé. Sa « commodité » est largement évoquée en ce sens qu’il leur permet de lever la barrière financière d’accès aux soins de santé. Cette modalité de payement est une stratégie redoutable par laquelle les prestataires de l’informel fidélisent leurs clients. Par ailleurs, ces prestataires se déplacent vers les usagers où ils se trouvent.
2.8.2. Offre de soins ambulante au sein des communautés
Bien que disponible, l’offre de soins formels demeure inégalement répartie dans les aires sanitaires du Couffo comme l’illustre le tableau n°3 ci-dessous.
Tableau n°3 : répartition des infrastructures sanitaires dans le département du Couffo
Source : Ministère de la santé 2011
Ce tableau montre que le taux global de couverture en infrastructure sanitaire dans le Couffo est de 86% soit 79 % pour la ZS ADD contre 92% pour la ZS KTL. Cet état de chose rend problématique l’accessibilité géographique aux formations sanitaires publiques aux populations de certains village reculés. En effet, ces obstacles se traduisent souvent sous forme d’enclavement des hameaux, des voies d’accès impraticables et mal entretenues. Cette inaccessibilité est révélatrice des obstacles auxquels les populations, surtout éloignées des centres de santé sont confrontées pour avoir les soins de santé comme c’est le cas à Bétoumey et à Tchi-Ahomadégbé.
Par exemple, à Bétoumey, le problème de distance ne s’est posé des suites de la fermeture des Unités villageoises de santé de Holou-Loko et Zouhoudji des villages situés respectivement à 8 kilomètres et 12 kilomètres du centre de santé d’arrondissement. Ci-dessous les photos n° 6 et 7 présentent des UVS de Holou-loko (à gauche transformée en champ de haricot et de maïs) et celle de Zohoudji (à droite devenue une maison à louer habitée) fermée pour pénurie d’agent de santé qualifié.
Photo n° 6 : Vue sur l’Unité Villageoise de Santé de Holou-Loko, enclavé dans un champ d’haricot et dont l’intérieur regorge toujours de matériel médical vétuste et des déchets médicaux
Photo n°7 : Vue sur L’Unité Villageoise de Santé de Zohoudji, fermée pour pénurie d’agent de santé qualifié et devenue une maison habitée
Source : Données de terrain, Janvier 2019
Il ressort des discours que 88% des femmes ayants participé au focus group avaient déclaré qu’elles ont dû faire recours aux prestataires de soins informel au moins une fois en raison de la distance entre le centre de santé d’arrondissement et leur village et en raison de la surpression de l’UVS depuis 2016.
Les réalités similaires s’observent à Tchi-Ahomadégbé. Le réseau téléphonique n’offre pas une couverture optimale pour alerter en temps réelle sur une situation d’urgence. L’accès au village est très difficile en saison pluvieuse. La voie est boueuse (Photo n°8) et ne facilite pas le déplacement même à pied.
Photo n°8 : Vue sur la voie boueuse et difficile d’accès vers le village de Tchi-Ahomadégbé en saison pluvieuse
Source : Données de terrain, Janvier 2019
Par conséquent, la mobilité en communauté est quasi nulle. Selon l’infirmier chef poste et les usagers de CSA, cette situation impacte la fréquentation du centre de santé.
« [...] il n’y a pas de chemin pour venir, comment les usagers vont faire ? Ici pour passer un coup de fil il faut plusieurs tentatives avant que ça ne passe une fois [...] Lorsqu’on doit référer quelqu’un surtout en période de pluie, il faut le mettre sur moto. Des fois même on les porte sur la tête pour traverser la boue jusqu’à Adounkandji où l’ambulance viendra le chercher » (Agent de santé, ZS KTL, Janvier 2019).
Face à cette situation, les prestataires de soins informels se montrent plus flexibles et se déplacent vers les populations même dans les hameaux les plus reculés et les plus inaccessibles en saison pluvieuse. Il ressort des propos de 61% d’enquêtés que les prestataires de soins informels qui s’adonnent à cette pratique d’offre de soins ambulant sont ceux qui travaillent dans les centres de santé. Ces derniers s’inspirent des stratégies mises en place dans le système local de santé pour la promotion de la santé pour mener leur propre activité informelle.
2.8.3. Du détournement des usagers du secteur formel vers le secteur informel de soins
L’autre stratégie à laquelle les prestataires informels de soins ont aussi recours est la réorientation des usagers du centre de santé vers les cabinets informel de soins. C’est le cas des centres de santé de Betoumey et de Gnizounmè. Il s’agit d’une stratégie le plus souvent utilisée par les prestataires de soins informels exerçant en même temp
Conclusion
Conclusion
L’implémentation de l’approche SYLOS se heurte à des obstacles qu’elle est censée lever afin de favoriser la promotion de la santé. De par leurs dysfonctionnements organisationnels et structurels, les SYLOS du Couffo contribuent à doter les prestataires informels de soins de savoirs et savoir-faire médicotechniques. Ceux-ci constituent pour ces derniers une valeur ajoutée puisqu’ils les combinent avec les savoir-faire culturels afin d’offrir une prise en charge holistique et adaptée aux populations pauvres. Face à une telle offre de plus en plus sollicitée par les populations et des indicateurs de performance sanitaires de moins en moins reluisants, les SYLOS par leur système de gouvernance peinent à démontrer leur leadership. Dans la perspective de parvenir aux objectifs de couverture universelle de santé, il serait bénéfique de mettre en œuvre des politiques de réglementation de l’offre de soins privée (formelle/informelle) afin de facilité la collaboration entre ce type d’offre détentrice de savoirs holistiques et l’offre formelle détentrice de savoirs médicaux pour de lever les barrières d’accès aux soins de santé aux populations.
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31 Decembre 2020
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Revue Espace, Territoires, Sociétés et Santé ,[En ligne], 2020,, mis en ligne le 31 Decembre 2020. Consulté le . URL: https://retssa-ci.com/index.php?page=detail&k=128
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