Introduction

La santé maternelle, néonatale et infantile est une problématique importante dans le monde. Si certains pays font beaucoup plus pour les femmes et enfants en matière de santé, les progrès accomplis par d’autres pays à faible niveau de revenu, ne sont pas à la hauteur de ceux affichés à travers les objectifs de développement durable (ODD) en faveur d’une réduction des taux de mortalité maternelle, néonatale et infantile (UNICEF, 2008).

Ces dernières années, dans le monde et particulièrement en Afrique, des stratégies et initiatives internationales et nationales ont été lancées et mises en place en vue d’intensifier et de mieux coordonner les efforts pour améliorer la santé maternelle et infantile, en signe de riposte à ce problème. L’objectif de ces interventions est de mettre fin ainsi aux décès évitables de femmes et de nouveau-nés. Des progrès sensibles ont été accomplis ces 10 dernières années pour la santé des femmes, des mères et des enfants en Afrique. L’espérance de vie s’est allongée et certaines causes majeures de la mortalité maternelle et infantile ont diminué. Cependant, les défis restent énormes malgré les efforts importants qui ont été consacrés pour promouvoir la santé de la femme et l’enfant. Les taux de mortalité maternelle dans certains pays comme le Mali, le Niger ou la Mauritanie  s’élèvent à plus de 550 décès pour 100 000 naissances (L. Alkema et al., 2015). De Plus, 80% des décès néonatals survenus en 2016 ont été enregistrés dans ces pays. Le nombre trop élevé de femmes qui meurent de causes évitables en Afrique pendant l’accouchement ou encore d’enfants avant leur cinquième anniversaire, et même, au cours de leur premier mois de vie, est inacceptable. Or, plusieurs études réalisées dans les pays en développement comme la Côte d’Ivoire, révèlent que près de 80 % des décès maternels pourraient être évités si les femmes avaient accès à des services essentiels de maternité et à des soins de santé de base, à des délais de réponse appropriés (F. A. Adiko et al., 2018 ; OMS, 2017; M. Seguin et M. Niño-Zarazúa, 2015 ; L. Sale et al., 2014 ; M. Ymba, 2013 ; H. Blencowe et al., 2012 ; R. Lozano, 2011). En effet, les actions pour améliorer la santé de la femme et de l’enfant, faire reculer la mortalité maternelle et infantile et combattre pour la survie des enfants, sont déjà connues. Mais pour qu’elles soient efficaces, il faut une bonne compréhension des problématiques liées à la santé des mères et de leurs enfants et avoir une connaissance exhaustive des causes fondamentales des mortalités maternelles et infantiles. Dans cette perspective, le renforcement des capacités des systèmes de santé de la mère et de l’enfant, en particulier les approches innovantes pour évaluer les progrès en matière de réduction de la mortalité maternelle et néonatale, représente ainsi encore un défi important pour les pays africains.

Ces dernières décennies, l’Afrique fait face à des mutations sans précédent sur le plan démographique, économique, politique et sanitaire marquées par des inégalités importantes, de nombreuses pandémies (VIH-Sida, Ebola, Covid-19, etc.) et des conflits armés. Ces faits ne devraient pas être ignorés dans la mise en place des actions de lutte contre la mortalité maternelle et infantile mais associés aux actions déjà existantes. On comprend bien pourquoi, un état des lieux sur la santé maternelle et infantile en Afrique, comme cela est développé dans le Tome 1, est déterminant avant toute action « Savoir pour mieux agir ».

Cette réalité est le fondement de ce second champ thématique du Dossier thématique « Santé maternelle, néonatale et infantile en Afrique: Analyse de la situation et perspectives » de la Revue Espace, Territoires, Sociétés et Santé (RETSSA).

Les analyses que rassemble ce champ thématique sont restituées dans ce second Tome du dossier qui questionne les perspectives envisagées pour une meilleure compréhension et des approches empiriques et théoriques de solutions adaptées à cette situation. Ce Tome intitulé « Approches politiques d’amélioration de la santé maternelle, néonatale et infantile en Afrique : Perspectives d’avenir » invite à décrypter les défis de l’innovation dans les interventions et actions afin de favoriser les implications et les participations des acteurs locaux. Dans cette perspective épistémologique et théorique, les réflexions du Tome 2 enrichissent les fondements qui justifient et légitiment les interventions par les projets/programmes, les méthodes et les outils, préconisant des visées stratégiques pour l’accompagnement des professionnels et des populations. Dans ce Tome, les quinze (15) travaux de recherche mis à contribution reposent sur les données établissant l’efficacité de mesures particulières et analysent les solutions proposées pour améliorer les pratiques et l’accessibilité des usagers dans le cadre des projets et programmes de santé maternelle, néonatale et infantile.

1. Défis de la gouvernance des politiques et des acteurs de santé maternelle, néonatale et infantile

La gouvernance mise en œuvre dans les systèmes de santé constitue un déterminant important de la santé du couple mères-enfants. Dans une approche critique de la sociohistoire sur la Santé maternelle, néonatale et infantile, la contribution de LONGO Armande aborde la question de la gouvernance des politiques de la protection maternelle et infantile au gabon, en examinant les actions déployées par les autorités pendant la colonisation et jusqu’aux années 1970. De l’analyse de résultats de l’auteur, il ressort que la réalisation des investissements dans le renforcement des équipements, infrastructures et personnels de santé, reste à poursuivre, au regard de l’importance accordée à la protection maternelle et infantile pendant la période coloniale et post- coloniale.

Selon l’OMS (2017), malgré les initiatives entreprises au niveau international et national, les progrès réalisés en matière de santé maternelle, néonatale et infantile demeurent alarmants et invitent à tirer les leçons des expériences conduites. L'évaluation des progrès devient donc un défi pour ces raisons. Dans leur contribution, NIKIEMA Dayangnéwendé Edwige, ROUAMBA Jérémi et OUEDRAOGO François de Charles analysent l’apport de la mise en œuvre de la gratuité des soins sur la santé maternelle, néonatale et infantile dans les districts sanitaires de Baskuy et Bogodogo à Ouagadougou. Le décryptage des effets de cette politique de santé publique, révèle que les difficultés structurelles émaillant l’application de la gratuité, risquent d’impacter négativement l’adéquation entre l’offre et la demande de santé maternelle, néonatale et infantile.

Ces modèles d’innovations construites sur des politiques publiques contribuent à la régulation des systèmes de santé sur la base du principe de l’adéquation entre l’offre et la demande de soins maternels, néonatals et infantiles, notamment en milieu populaire à faibles indicateurs de santé. Dans ce Tome, la contribution de AKPI Ayédjo Eric, SINSIN Gbèdodé Cory, GNAHOUI Léontine Elisabeth et KPATCHAVI Codjo Adolphe propose de documenter les caractéristiques de l’offre et les déterminants de la demande de soins curatifs maternels dans le département du Couffo (Bénin) où les systèmes locaux de santé (SYLOS) ont bénéficié du Programme d’Appui au Secteur de la Santé (PASS) de la Coopération Technique Belge (Enabel). Les fonds de l’examen fait par les auteurs décrivent des dysfonctionnements structurels et organisationnels, par lesquels les systèmes locaux de santé « fabriquent » les acteurs du secteur informel doublement dotées de savoir-faire culturel et celui de la biomédecine, susceptibles d’offrir une prise en charge holistique et adaptée aux populations les plus pauvres. Les travaux des auteurs recommandent de repenser la gouvernance des SYLOS en mettant l’accent sur la collaboration entre la médecine conventionnelle et la médecine traditionnelle pour lever les barrières d’accès aux soins de santé.

En s’appuyant sur ces expériences africaines, on peut noter que l’implémentation d’interventions ou actions politiques innovantes pour améliorer la santé de la femme et de l’enfant, a un impact considérable sur la réduction de la morbidité et la mortalité maternelle et infantile en milieu urbain et rural. La contribution de KOUMI Kossi Mitronougna se propose de réfléchir sur la réalité quotidienne et concrète de la mise en œuvre des mesures de politiques publiques ayant pour but la réduction de la mortalité maternelle dans les centres de sante parapublique à Lomé au Togo. Les résultats indiquent que les écarts observés dans la mise en œuvre de ces politiques publiques, qui obstruent d’une certaine manière à la réduction de la santé maternelle, résultent fortement du fonctionnement à double vitesse, laxiste et mutisme du système de santé lui-même qui les coproduisent avec les formations sanitaires. Ces écarts sont beaucoup plus considérables dans le centre privé que dans le centre confessionnel.

Dans les systèmes de santé, l’importance des multiples acteurs est fonction des rôles qui les caractérisent. En effet, ces acteurs participent à l’identification des besoins et priorités de santé, mais aussi à la production de soins et services de santé. Dans ce Tome, la contribution de ASSOGBA Hermine Nadège, OLANIGNAN Mondoukpè Reine et MONGBO Roch Lambert questionne les fondements culturels, les modalités opérationnelles et l’efficacité des rôles joués par les groupes bénévoles d’assistance en nutrition au Benin, dans le changement des pratiques, connaissances, attitudes et comportements des mères en matière en matière d’alimentation des enfants. L’analyse des résultats des travaux laisse apparaitre que le recours aux volontaires communautaires bénévoles permet de développer chez les mères les dispositions cognitives requises pour la conception de la relation entre l’allaitement exclusif et la santé des enfants de zéro à six mois et l’amélioration des pratiques et perceptions d’alimentations complémentaires pour les enfants de six à 59 mois. Toutefois, le renforcement des moyens d’existence est une condition sine qua non d’appliquer les conseils reçus par les volontaires affichant des motivations altruistes d’épanouissement des enfants pour le développement de leur localité.

2. Résilience et performance des systèmes de santé maternelle, néonatale et infantile

Les problématiques liées à la vulnérabilité et la résilience des systèmes et personnes pour combattre les obstacles d’accès aux services de santé des mères et enfants en milieu urbain et rural africain, sont au cœur des réflexions débattues dans ce Tome 2. En s’appuyant sur l’approche de la géographie des soins de santé, la contribution de LÉMOUOGUÉ Joséphine démontre comment la persistance de la pratique de l’accouchement à domicile dans ces zones rurales enclavées, peut être considérer comme une mesure d’adaptation aux contraintes d’accès aux soins de santé maternelle conventionnels. Il en ressort que cette pratique socio-culturellement ancrée et en disparition au Cameroun, est expliquée par l’enclavement et la défaillance du système de soins conventionnels en zone rurale.

Les travaux de recherche de YMBA Maïmouna, EBA Konin Arsène et GOUATAINE SEINGUE Romain dans ce Tome 2 se proposent d’enrichir les apports des approches méthodologiques en mesurant l’accessibilité géographique aux établissements de santé offrant des services de santé maternels par la méthode des aires flottantes à deux étapes améliorée dans l’agglomération d’Abidjan en Côte d’Ivoire. A partir du calcul des indices d’accessibilité, les résultats de cet article révèlent de fortes disparités spatiales d’accessibilité géographique aux structures de soins maternelles dans l’agglomération d’Abidjan. On note un niveau élevé d’accessibilité que dans le noyau central et quelques poches d’accessibilité dans les communes de Bingerville, Anyama et Songon. Pour le reste, l’espace urbain est marqué par un très faible niveau d’accessibilité aux structures de soins maternelle spécifiquement dans les zones d’extension des districts sanitaires du nord, est et ouest où la densité des femmes en âge de procréer est élevée. Les résultats de cette étude peuvent être utiles pour la santé publique et d’allocation spatiale des ressources sanitaires en Côte d’Ivoire.

Comme dans la plupart des pays du monde au prisme des réalités de la pandémie de la COVID-19, cette question de résilience des populations et des systèmes de santé est devenue un enjeu de société. Ainsi, les statistiques montrent que cette pandémie impacte sur les systèmes d’accès aux soins maternels et néonatals et infantiles. La contribution de ADABRA Adjowa Jacqueline et TINGBE-AZALOU Albert décrit comment la résilience du système d’accès aux soins des gestantes se manifeste en ce temps de COVID-19 à Cotonou. De l’analyse des résultats, il convient de retenir que l’application des mesures barrières comme le lavage systématique des mains et le port de masques, est massivement imposée aux gestantes avec l’appui rigoureux des agents de sécurité dans le circuit d’accueil. L’étude fait ressortir que la majorité des soignants (74,44%) pratique le rituel de lavage régulier des mains et près de la moitié (48,87%) change régulièrement de matériels de PPI et seulement quelques-uns (19,55%) d’entre eux portent de surblouse. En somme, ces mesures contribuent au renforcement de la résilience du système de soins aux gestantes face à la pandémie de la COVID-19 au Bénin.  

Comment comprendre les progrès liés au recul de la mortalité infantile et périnatale dans une zone géographique où les interventions ou actions innovantes de santé publiques ont impacté la résilience des systèmes de santé ? Des réflexions qui se dégagent des contributions suivantes, il ressort que la performance des systèmes de santé s’accroit en s’adaptant aux facteurs de résilience des acteurs et des projets/programmes de santé maternelle, néonatale et infantile. Dans ce Tome du dossier thématique, les travaux mis à contribution par BASSINGA Hervé et BASSIAHI Soura Abdramane interrogent sur les mécanismes de baisse de la mortalité des enfants de moins de cinq ans et les facteurs sous-jacents à une échelle plus fine qu’est la province au Burkina Faso entre 1996 et 2006. A partir d’une analyse explicative par la méthode de décomposition à l’échelle des provinces, l’étude des auteurs établit que la baisse de la mortalité des enfants au Burkina Faso entre les deux recensements, est corollaire d’un apport heuristique non négligeable comprenant les interventions sur le changement de comportements démographiques, mais aussi la performance des politiques d’appui social, notamment en matière de santé, d’éducation et de financement.

Dans la même perspective, l’étude de SIRI Alain et SANOGO Souleymane décrypte les déterminants et sources de baisse sensible de la mortalité infantile dont le taux est passé de 81‰ à 65‰ entre 2003 et de 2010 au Burkina Faso. L’étude a établi ainsi une relation de causalité entre, d’une part, les variations de la mortalité infantile et, d’autre part, la performance du système de santé et la composition sociale. Mais, l’effet de performance du système de santé induit une variation à la baisse de la mortalité, tandis que l’effet de composition sociale entraine une hausse en milieu rural.

De façon générale, on retient des contributions politiques que les comportements de réticence face aux méthodes de la biomédecine pour mesurer la mortalité maternelle, néonatale et infantile, sont susceptibles de réduire les capacités de résilience des populations et d'exercer une influence sur la performance des systèmes de santé. KANATI Lardja, TCHAGBELE Abasse et KABA Essodinamodom explorent le sujet avec une analyse des raisons de réticence de l’approche méthodologique par le test de dépistage comme seul moyen d’identifier la présence ou non du virus dans l’organisme de la femme enceinte. Au terme des réflexions sur la connaissance des raisons qui incitent les maris des femmes enceintes au refus du test de dépistage au VIH/sida dans les programmes de Prévention de Transmission de la Mère à l’Enfant (PTME) dans la commune kozah 1 au Togo, il ressort que la réticence des partenaires au dépistage est liée aux facteurs sociaux et psychologiques. L’exploitation des données révèle que sur le plan social, 100% des non dépistés qui manquent de connaissance sur l’importance de faire le test de dépistage au VIH à la PTME, contre 77% des dépistés ne sont pas satisfaits de l’accueil réservé par le personnel soignant ; sur le plan psychologique, l’ensemble des non dépistés ont peur de la stigmatisation ou discrimination de la conjointe et de vivre avec une maladie chronique.

Les résultats des précédentes études devraient attirer l’attention sur l’intérêt de d’élaborer des outils de suivi évaluation des politiques sociales dans les communautés locales. Mais, au-delà des débats sur l’utilisation faite à partir des fruits des interventions publiques pour réduire la mortalité maternelle, néonatale et infantile, les réflexions sur l’évaluation de la satisfaction des usagers des services de soins de santé sont d’une importance certaine, comme l’illustre la deuxième contribution de ADABRA Adjowa Jacqueline et TINGBE-AZALOU Albert dans ce Tome. En effet, les auteurs questionnent les facteurs et perceptions de la satisfaction des usagers des services de soins de santé maternelle dans l’arrondissement d’Agblangandan à proximité de Cotonou au Bénin. Les résultats montrent que l’augmentation du risque d’insatisfaction chez l’usager est associée à la longue attente (à 5 fois plus de chance) et au mauvais accueil (à 6 fois plus). Les facteurs de satisfaction comme la guérison à 8 fois plus de chance, le sourire à 10,62 fois plus et la bonne santé du couple mère-bébé à 25,70 fois plus, sont significativement liés à la fréquentation des services de soins de santé maternelle.

VARIA

Les contributions de la rubrique « VARIA » de ce Tome analysent les connaissances, attitudes et pratiques (CAP) fondées sur les représentations socioculturelles et professionnelles des acteurs du système de santé. Les travaux proposés démontrent comment les interventions ou actions de santé publique peuvent être améliorées à partir de ces représentations d’acteurs. Dans ce Tome, la contribution de TRAORE Amadou porte un regard critique sur les enjeux liés à la responsabilité sociale et environnementale des Associations de Santé Communautaires (ASACO) pour la réussite de la santé de proximité dans le district sanitaire de Kolokani au Mali. Il résulte de ces investigations que les ASACO font face à une diversité d’enjeux de responsabilité sociale et environnementale qui impliquent de nombreuses parties prenantes. Mais, le renforcement de la santé communautaire dépend de la capacité des ASACO à se mobiliser face ces enjeux professionnels et sociétaux, en dépit d’énormes difficultés d’analphabétisme et d’organisation des populations cibles.

Contrairement à ce qui est décrit dans la contribution ci-dessus, l’étude de MIHINDOU-BOUSSOUGOU Parfait rattache les comportements de prise de risque de contamination de la COVID-19 chez les infirmiers de quatre structures hospitalières de Libreville au Gabon, à des considérations d’ordre socioculturelle. En décryptant les raisons de cet état de fait, les résultats révèlent un effet prédicteur de la chance personnelle face au péril (CPFP) sur la pratique d’un patient Covid-19 (PSP-Cov) (p<.001) et un effet prédicteur de la conviction de la non victimisation de la malchance (CNVM) sur le non-port d’équipements de protection individuelle (NP-EPI) (p<.004). Il en découle aussi un effet prédicteur de la croyance divine (CROD) sur le non-respect de la distanciation physique et des pratiques d’hygiène sanitaire (NR-DPPHS) (p<.002) et un effet prédicteur de la croyance divine (CROD) sur le non-port d’équipements de protection individuelle (NP-EPI) (p<.002) ainsi qu’un effet prédicteur de la glorification pieuse (GLOPI) sur la non-pratique des mesures.

Les travaux de TAOUA Yao Adou, KOUADIO Kouakou Jérôme et KOUASSI Kouakou Firmin ramènent à un questionnement de la relation entre le social et le biologique. En effet, ils s’engagent à examiner l'influence du comportement alimentaire des malades mentaux sur leur adaptation physio-physique à Abidjan. De l’examen des mesures de profils physique et physiologique et des données relatives aux types d’aliments consommés, il revient que le comportement alimentaire des malades mentaux ne semble suffisamment pas exercer d'impact sur leur adaptation physio-physique.

En définitif, l’ensemble des réflexions proposées dans ce Tome 2 met en relief la nécessité d’une articulation entre les politiques de santé et les contextes sociaux très contrastés. Toutes les contributions concentrent leurs terrains d’étude dans les régions africaines les plus touchées par la mortalité maternelle, conformément à la littérature dans le domaine.

Par ailleurs comme indiqué dans le Tome 1, les contributions de ce deuxième Tome du dossier font montre d’une insuffisance de couverture de thématiques relevant des sciences naturelles et médicales. Or, la prise en considération des exigences de la pluridisciplinarité et des complexités de la « santé globale » reste le gage pour repenser les progrès en termes de perspectives futures en vue de mettre fin aux décès évitables de la mère, du nouveau-né et de l’enfant.

Méthodologie

Résultats

Conclusion

Références