Introduction

En Afrique subsaharienne, l’accessibilité aux soins reste faible, en particulier en zone rurale. Cette accessibilité est beaucoup entravée par la distance de parcours et les moyens de transport dont dispose la population. Celle-ci constitue un handicap, dans de nombreux pays, où le taux d’utilisation des services de santé atteigne rarement 0,5 contact par personne et par an en Afrique subsaharienne (Kadar et al., 2000, p.905).  Le Mali ne fait pas exception à la règle car le taux d’utilisation des services de santé est de l’ordre de 0,4 (SLISS, 2018, p.32). Dans le langage courant, l’accessibilité est employée pour désigner « ce qui est à portée » (Bur, 2008, p.7). En considérant la dimension géographique de la notion d’accessibilité, la définition des spécialistes de la géographie des transports nous semble plus adaptée à notre contexte. Elle est une composante essentielle de la mobilité et se définit comme la plus grande facilité de rejoindre un lieu « à partir d’un ou de plusieurs autres lieux » en utilisant tels modes de transport, mais d’évaluer la pénibilité du déplacement et la difficulté de la mise en relation (Bavoux et al, 2005, p.18). Dans la gestion efficace du territoire, la distance, le temps d’accès et la desserte en infrastructures sont des éléments fondamentaux pour une meilleure organisation de l’espace géographique. Selon la Géographie des transports, l’accessibilité est le fait de rejoindre une zone sans difficulté avec un système de transport efficace. Cette accessibilité est généralement caractérisée par de multiples problèmes liés aux « distances » à savoir la distance euclidienne, la distance sur réseau, la distance‐temps…, (Bur 2000, p. 8). Le réseau de transport permet de déterminer le degré de proximité, la distance d’accès entre les différents lieux. Face à ces questions de déplacements, l’accessibilité revêt un rôle particulier (Bur, 2000, p.7). L’initiative de Bamako dans ces résolutions a été l’un facteur déclencheur de l’accès des populations africaines aux soins de santé primaires (SSP). Cependant, ces SSP ont connu des difficultés dans leur mise en œuvre, surtout le financement des activités, la qualité des soins, le manque de médicament et de ressources humaines et matérielles. Le programme d’ajustement structurel que le Mali a connu en 1982 a été défavorable aux groupes vulnérables que sont les femmes et les enfants. Les secteurs de l’éducation et de la santé ont été fortement touchés par ce fléau. Ce phénomène a conduit, à la fin des années 1980, au « recouvrement de coûts ».  La première expérience de payement direct par les ménages a été initié par l’Association de Santé Communautaire de Banconi (ASACOBA) dans le quartier Banconi en Commune I du district de Bamako. Cette expérience réussie de Groupement d’Intérêt Economique (GIE) a été vulgarisé à l’ensemble du territoire national. Ainsi l’accès au centre de santé était conditionné au payement d’un ticket. La répartition spatiale des centres de santé se présente de façon irrégulière à travers le pays. A cet effet, ces centres ont été mis en place pour rapprocher les services sanitaires à la population. Les cercles de Koutiala et de Kita, sont confrontés à des problèmes récurrents, surtout l’état des voies, la distance de parcours et les moyens de transports pour l’accès aux centres de santé de références (CSRéf) qui constituent le premier niveau de référence de la pyramide sanitaire. Ces centres se situent au niveau de chaque cercle du Mali, mais leurs accessibilités jouent un rôle déterminant dans l’utilisation des services de soins. A Kita aussi bien qu’à Koutiala, les habitants du milieu rural sont souvent éloignés des CSRéf. Certaines populations parcourent de longues distances pour recourir au premier niveau de référence (Centre de santé de référence) surtout dans le cercle de Kita qui dispose de trois centres de santé de première référence. Le centre de santé communautaire (CSCOM) qui est la base de la pyramide sanitaire est souvent distant des centres de santé de référence. Le CSCOM de Kotuba illustre cette tendance qui est distant de 160 km du centre de santé de référence de Kita alors qu’à Koutiala, le CSCOM de Konina est situé à 90 km du CSRéf de Koutiala.

Ces difficultés expliquent en grande partie le faible taux de fréquentation des structures de soins à Kita comme à Koutiala. Les taux d’utilisation des structures de soins sont restés faibles soit 0,25 contact par personne et par an à Kita et 0,42 à Koutiala (SLIS, 2015, p.44-45). La proportion de population vivant dans un rayon de 5 km est de l’ordre de 50% à Kita et 55% à Koutiala alors qu’à 15 km de rayon, il est de 78% à Kita et 88% à Koutiala. Dès lors que le seuil de 15 km de rayon est franchi, le taux d’utilisation des structures de soins diminue considérablement pour n’être que 23% à Kita et 2% à Koutiala (SLIS, 2015 p28).  L’accès aux services de santé peut être défini comme la résultante du franchissement d’un ensemble de barrières auquel un individu parvient à avoir et utiliser un service de santé (Keita M, 2018, p.3). Le recours aux moyens de transport notamment les taxis-brousse, les taxis-motos ou les tricycles, moins confortables, met en danger les malades au cours des évacuations sur des routes généralement dégradées (Yeo H et al, 2016, p 10). L’objectif de cette étude vise à analyser les distances d’accès, l’état des voies et les modes de transport des patients vers les centres de santé dans les cercles de Kita et de Koutiala.

Méthodologie

1. Méthodologie

1.1. Présentation de la zone d’étude

Le travail a été réalisé dans deux cercles, un de la région de Kayes et le deuxième de la région de Sikasso qui sont des entités administratives du Mali (Carte n°1).

Carte n°1 :  Présentation de la zone d’étude

Le cercle de Kita compte 33 communes avec une superficie de 35 250 km². Tandis que celui de Koutiala a une superficie de 12 270 km², et 36 communes. Sur le plan climatique, une partie du cercle de Kita se trouve dans la zone pré-guinéenne avec une précipitation dépassant 1100 mm/an. La majeure partie est dominée par le climat soudanien. Quant au cercle de Koutiala, il se trouve dans la zone soudanienne. Selon le dernier recensement de l’INSTAT, (2009) la population de Kita s’élevait à 432 531 habitants. Celle-ci est estimée à plus de 500 000 habitants (CSRéf Kita, 2017) et le cercle de Koutiala estimé à plus de 700 000 habitants (CSRéf Koutiala, 2017) du fait de la croissance démographique importante (Graphique n°1).

Graphique n° 1: Evolution de la population du cercle de Koutiala et de Kita

Source: RGPH 2009/CSRÉF Koutiala/Kita 2017

Le graphique n°1 révèle une évolution importante de la population liée à la croissance démographique. En l’espace de 33 ans, la population du cercle de Kita a augmenté de 244 642 habitants avec un taux de croissance de 2,56% de 1976 à 2009. En 2017, la population du cercle, a connu une augmentation de 24%, soit 569 945 habitants en l’espace de 8 ans (CSRéf Kita, 2017). Le cercle de Koutiala n’échappe pas à ce même phénomène de croissance démographique de sa population. Elle évolue à un rythme exponentiel qui est surtout liée aux mouvements migratoires. La production cotonnière fait de Koutiala « la capitale de l’or blanc ». Cette culture a bénéficié d’un encadrement de la Compagnie Malienne pour le Développement des Textiles (CMDT) qui intervient dans le développement rural par l’introduction de la mécanisation. La position de carrefour du cercle avec la présence des unités d’égrenage et des huileries de l’HUICOMA (Huilerie Cotonnière du Mali) ont contribué à l’explosion démographique de la localité. A cela s’ajoutent les crises Burkinabè, Ivoirienne, et celle du Nord du Mali. Entre 1976 et 2009, cette population a augmenté de 380 434 habitants, avec un taux de croissance de 3,28% en 33 ans.

Pour illustrer la croissance démographique des deux cercles, une répartition spatiale de la population selon la densité a été réalisée (Carte n°2).

Carte n°2: Densité de la population en 2009 du cercle de Kita et de Koutiala

La carte n°2 correspond à la densité du peuplement des deux cercles selon les données du RGPH 2009.  A Kita, 43% des communes ont une densité comprise entre 2 et 11 habitants par km².

Tandis qu’à Koutiala, aucune commune ne se trouve dans cette classe. Le cercle de Koutiala est une zone fortement peuplée, 31% des communes ont une densité supérieure à 65 habitants au km², ce taux est de 3% à Kita. Le cercle de Koutiala est une zone peuplée par rapport à celle de Kita.

1.2. Collecte des données

Le questionnaire a été utilisé pour la collecte de données auprès des ménages pour analyser les types de routes, les distances d’accès et le temps d’accès aux centres de santé de référence dans les deux cercles. Pour le choix des deux cercles est le ménage, le type d’échantillonnage a été la stratification avec comme unité d’enquête les structures de santé. Les communes ont été stratifiées en quatre : la première strate concerne les communes qui n’avaient pas de centre de santé en 2009 (données issues du dernier recensement) ; la deuxième strate celles qui ne disposent que d’un centre de santé ; la troisième strate, celles qui ont deux centres de santé et enfin la quatrième strate a concerné les communes qui disposent de trois centres de santé et plus. Le choix s’est porté sur les communes car elles disposent les centres de santé communautaires. Au niveau de chaque strate, le taux d’échantillonnage a porté sur le tiers (1/3) dans les deux cercles. Toutes les communes ont fait l’objet d’une sélection aléatoire spatiale. Pour le choix des villages, nous avons adopté la méthode raisonnée. Nous avons choisi deux villages par communes en raison d’un village disposant d’un centre et un autre sans centre de santé. Ensuite ces villages ont fait l’objet d’un choix aléatoire spatial. Les concessions de ces villages ont été tirées au taux de dix pourcent (10%) et, l’enquête a porté sur un ménage par concession. Au total 762 fiches ont été enregistrées auprès des ménages soient 457 à Koutiala et 305 à Kita. L’entretien a été mené avec de 23 agents de santé. Ils étaient composés : les 2 médecins chefs du centre de santé de référence de Kita et de Koutiala, 9 Directeurs Techniques du Centre (DTC), 4 sages femmes, 2 pharmaciens, 2 infirmiers, 3 aides-soignants. Les enquêtes se sont déroulées dans les différentes zones durant la saison pluvieuse entre le1^er juin et le 24 juillet 2017. L’accès aux structures sanitaires en cette période n’est pas du tout facile compte tenu de l’état des routes.

1.3. Traitement des données

Le traitement a été fait en deux phases, une première par la méthode statistique en faisant le croisement des variables pour l’élaboration des tableaux et des graphiques. Et la deuxième a été consacrée à l’analyse cartographique. Cette dernière phase a permis de réaliser les cartes de densités et de couverture spatiale dans les deux cercles.

Résultats

2. Résultats

2.1. Les  types de routes dans les deux cercles : une inaccessibilité grandissante

La saison pluvieuse est considérée comme la période où les maladies sont plus fréquentes (DTC Marena,2018). C’est la période où il y a plus de problèmes d’accès dans certaines zones surtout en ce qui concerne les pistes saisonnières (Graphique n°2).

Graphique n°2: Pourcentages d’enquêtés selon les types de voies pour l’accès aux districts sanitaires des deux cercles

Source: KONE K., 2018

Pour le recours aux soins du district sanitaire, la population emprunte les différents types de voies en fonction de leurs praticabilités. Les pistes entretenues (revêtues en terre battue, praticables en toute saison) sont les plus empruntées dans les deux cercles à raison de 77% selon les résultats de recherche à Koutiala et 59% à Kita. Mais souvent la population est confrontée l’inaccessibilité des centres à cause du mauvais état des pistes, surtout en saison pluvieuse où l’état de ces routes devient impraticable. En milieu rural, la plupart des villages sont reliés par les pistes saisonnières raison pour laquelle 22% des enquêtés de Koutiala et 13 % de ceux de Kita. Dans ce milieu le seul moyen d’accès aux centres de santé reste les pistes saisonnières. Le choix de l’une ou de l’autre piste est fonction du moyen de locomotion dont dispose la population. Les images ci-dessous témoignent à suffisance les difficultés auxquelles les populations sont confrontées pour accéder aux centres de santé pendant la saison pluvieuse (Planche n° 1).

Planche n°1 : Etat défectueux des routes (pont en bois entre Moukoula et Kokourouni (commune rurale de Sirakoro)

Source : Cliché KONE K., Juillet 2018

Le village de Kokourini est situé à 35 km de Sirakoro où se trouve le centre de santé communautaire (CSCOM) le plus proche. Le témoignage du chef de village, montre le calvaire vécu par les populations lors des évacuations vers les structures sanitaires ainsi: « Il affirme qu’une dizaine de femmes enceintes accouchent en chemin chaque année et le plus souvent avec des morts- nés dû à l’état des routes et de la distance à parcourir pendant la saison pluvieuse». L‘analyse des réponses des enquêtés montre un rapprochement des structures sanitaires à la population dont 80% sont à moins de 5 km.

Pour mieux comprendre les difficultés des patients, nous avons jugé nécessaire de présenter un tableau montrant les distances d’accès aux centres de santé par strate des communes d’étude (Tableau n°1).

Tableau n°1 : Distances d’accès aux centres de santé communautaires par strate des communes dans les deux cerclesSource: KONE K., 2018

Le tableau n°1 montre que plus la distance est longue, plus l’accès devient difficile quel que soit la disponibilité du centre de santé. L’éloignement des services de santé est aussi un paramètre de leurs accès. Au niveau des strates, les centres les plus proches dans les communes (à une distance de moins de 5 km) sont sollicités par 80% de la population des centres de santé communautaires dans les deux cercles. Par contre, ceux situés à une distance de 30km et plus sont faiblement sollicités par la population à Kita et à Koutiala. Ainsi, le facteur distance influe sur l’accessibilité totale ou pas des patients aux soins, car dans certaines situations le médecin spécialiste le plus proche est souvent éloigné selon les réponses des enquêtés (diabète, maladies cardiovasculaires, etc.).  

2.2. Les temps d’accès à un centre de santé de référence  

Les distances à parcourir pour atteindre un centre de santé de référence varient d’un centre de santé communautaire à un autre. Le milieu naturel (cours d’eau, montagne) est aussi un facteur contraignant d’accès aux structures sanitaires dans ces zones. Ainsi, le temps de parcours varie de moins d’une heure à une journée selon les cercles (Graphique n° 3).

Graphique n°3:  Temps d’accès aux centres de santé de référence selon les enquêtés

Source: KONE K., 2018

Le graphique n°3 révèle que 46% des enquêtés font moins d’une heure de temps pour atteindre un centre de santé de référence à Koutiala, tandis qu’elle est de l’ordre de 37% à Kita. Le temps d’accès à un district sanitaire varie dans les deux cercles : à Koutiala, il faut au maximum   4 à 5 heures de trajet, alors qu’à Kita il peut s’étendre sur toute une journée. La Compagnie Malienne pour le Développement des Textiles a joué un rôle important pour le désenclavement du cercle de Koutiala par la création de nombreuses pistes entretenues. Ces pistes servent au ramassage du coton par les gros porteurs d’autant plus que les villages sont dispersés. Cette situation est imputable au mauvais état des voies, ce qui fait que l’accès aux centres peut aller au-delà de 5 heures et plus. Le tableau suivant indique le temps d’accès qui est fortement dépendant de la distance et des moyens de transport (Graphique n° 4).

Graphique n°4 : Temps d’accès du centre de santé communautaires (CSCOM) au centre de santé de référence (CSRéf)selon les modes de transport

Source: KONE K., 2018

Le graphique n°4 montre la relation entre les types de transport et le temps mis pour se rendre dans un centre de santé de référence. Le moyen le plus utilisé est la motocyclette et la bicyclette. A partir de 5 heures de parcours, les moyens de transport tels que les bicyclettes, la marche à pied, les charrettes et les dos d’animaux deviennent moins efficaces pour le transport des patients vers le premier niveau de référence. Pour l’évacuation des malades, l’état a mis en place un système de référence évacuation en dotant la plupart des centres de communautaire des tricyclettes, des motos et les ambulances.

2.3. Moyens de transport utilisés pour l’évacuation des malades vers le CSRéf

Au niveau national, le système référence/évacuation est beaucoup assuré dans les centres de santé de référence. L’évacuation des patients vers les centres de références est assurée dans la majorité des cas par l’ambulance du centre de santé de référence (Graphique n°5).

Graphique n°5: Modes d’évacuations des malades vers les districts sanitaires

Source: KONE K., 2018

L’analyse du graphique n°5 montre que les systèmes d’évacuations sont assurés à 75% par les ambulances du Centre de Santé de référence (CSRéf) à travers les interviews menées auprès des Directeurs Techniques du Centre (DTC) à Kita. Il y a plusieurs modes de transport utilisés pour l’évacuation des malades (Planche n°3, 4 et 5). 

Source : Cliché KONE K., Juillet 2018

Ces planches illustrent les pratiques courantes en matière de transport des malades avec les

tricyclettes et le système d’évacuation des CSRéf avec l’ambulance du district. L’un des moyens privilégiés pour l’évacuation des malades par tricycle est la moto « Sanili » selon MD, qui s’exprime en ces termes qui suivent : « les types de motos sont généralement les « Sanili » considérés par la population comme des tout-terrains surtout en période de saison pluvieuse.  Ce qui veut dire que la moto « Sanili » constitue le moyen de déplacement favori de la population quel que soit la distance à parcourir. Ces engins à deux roues sont fortement appréciés par la population parce qu’ils s’adaptent au mieux sur beaucoup de tronçons et assurent 40% des déplacements à Koutiala.

Conclusion

Cette analyse a permis de comprendre que l’inaccessibilité aux centres sanitaires est dû au mauvais état des pistes, en saison pluvieuse. Ces voies qui sont généralement des pistes saisonnières ou des pistes entretenues sont très difficiles d’accès pendant la saison pluvieuse.

Les centres de santé communautaires sont plus proches de la population tandis que les centres de santé de référence sont très éloignés, où se trouvent généralement les spécialistes. Le temps d’accès à ces districts fait que la durée du parcours peut s’étendre jusqu’à plus de 5 heures de parcours et souvent même une journée selon les moyens de transports et cela est consécutif à l’état des voies et les moyens de transport utilisés.

La répartition inégale des infrastructures de santé peut avoir des effets différenciés sur la santé selon le milieu social. Selon la pathologie, chaque patient connait à priori le centre de santé à rejoindre pour le traitement sans tenir compte du facteur temps et l’état des voies d’accès, et la distance. En perspective, l’Etat doit s’investir au mieux afin de doter les nouvelles circonscriptions administratives en mettant en place des structures sanitaires adéquats et des spécialistes, dans l’optique de diminuer les souffrances des populations rurales. Se faisant, les populations à faibles revenus pourront accéder aux soins sanitaires dans les meilleures des conditions.

Références