Introduction

Le mesurage de la performance donne aux décideurs une occasion rêvée d’assurer l’amélioration des systèmes de santé et de rendre ceux-ci plus responsables (Peter Smith et al., 2008, p.6). En Guinée, au cours des deux dernières décennies, le secteur de la santé s’est mobilisé pour la santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent (SRMNIA). Les efforts déployés et les progrès enregistrés demeurent encore insuffisants face au défi à relever, et ne participent pas suffisamment à la création d’un environnement favorable à la SRMNIA. Des inégalités persistent dans l’accès aux soins obstétricaux et néonatals selon les régions, les zones urbaines ou rurales, le niveau d’instruction et le niveau socioéconomique des individus et des ménages. Certains acquis, en termes de résultats, ont été annihilés par les crises sociopolitiques et la flambée de la maladie à virus Ebola qu’a connues la Guinée. Bien que des progrès importants aient été réalisés en matière de réduction de la mortalité maternelle et infantile, celle-ci, est encore élevée (Ministère de la santé, 2016, p12). Selon le Multiple Indicator for Cluster Survey (MISC, 2016), la mortalité maternelle reste élevée (550 décès pour 100 000 NV) et seulement 45 % des femmes bénéficient d’une assistance qualifiée à l’accouchement, ce qui révèle l’accès limité aux soins obstétricaux et néonatals d’urgence de qualité. La faible couverture des interventions chez le nouveau-né se traduit par un taux de mortalité néonatale de 32 pour 1000 naissances vivantes, la mortalité infanto-juvénile est de 111 décès pour 1000 (MISC, 2016, p.54). En 2012, un outil intégré pour soutenir l'amélioration de la qualité des services de santé maternelle, néonatale et infantile dans les structures de santé a été développé pour aider à évaluer la qualité des soins dispensés aux mères, aux nouveau-nés et aux enfants dans les centres de référence et les hôpitaux (Ministère de la santé/Côte d’Ivoire, 2015, p.7). L'outil est basé sur des normes tirées du livre de poche OMS de soins hospitaliers pédiatriques, de l'outil d'évaluation du programme de « Maternité à Moindre Risque » et d'autres matériels pertinents de l'OMS (OMS, 2013) . Cet outil a été testé sur le terrain dans quelques pays de la région (Nigeria & Mozambique) et est actuellement utilisé en Côte d’Ivoire, au Mali, au Sénégal, en Éthiopie et en Angola. Le Bureau régional de l'OMS pour l'Afrique, en collaboration avec le département de santé de la mère, de l’enfant et de l’adolescent du Siège de l'OMS à Genève, a renforcé la capacité en Octobre 2014 des pays Francophones dont la Guinée pour améliorer la qualité des soins pour les mères, les nouveau-nés et les enfants dans les centres de santé de référence ou les hôpitaux (Ministère de la santé/Côte d’Ivoire, 2015, p.7). C’est dans ce contexte que le Ministère de la Santé avec l’appui financier technique de l’UNICEF-Guinée se propose d’expérimenter l’outil d’évaluation de l’OMS pour améliorer les prestations de soins maternels, néonatals et pédiatriques. L’objectif de cette étude est d’évaluer les performances en vue d’améliorer les soins maternels, pédiatriques et néonatals dans 10 communes de convergence de la Région administrative de Labé.

Méthodologie

1.Matériels et méthodes

1.1. Cadre de l’étude

La région de Labé est une subdivision administrative de la guinée. La Région est frontalière du Mali et du Sénégal au nord. En 2017, sa population était estimée à 994458 habitants avec une densité de 48 habitants /km2. Elle compte 5 préfectures (Labé, Koubia, Lélouma, Mali et Tougué), 48 communes rurales, 48 sous-préfectures, 5 communes urbaines, 407 districts (INS, 2017 p.2).  Elle couvre une immense étendue de bowés et abrite un nombre élevé de cours d’eau et de sources. Ainsi, la nature du relief et le réseau hydrographique rendent les conditions d’accès aux différentes localités de la région assez contraignantes. La réalisation et l’entretien des infrastructures routières sont difficiles et exigent des investissements énormes dans une région où le système de transport est fortement dominé par le mode de transport routier. Les populations sont dispersées dans des hameaux éloignés et d’accès difficile, présage de difficultés d’accès aux services de santé pour la population. La fécondité est de 5,8 enfants en moyenne par femme contre 4,8 au niveau national. En 2020, la situation du personnel de santé dans la région se présentait comme suit : 106 médecins, 8 pharmaciens, 24 biologistes, 220 infirmiers d’Etat, 323 ATS et 83 sage femmes. La densité des RHS est de 0,9 agent soignant pour 1000 habitants. Le nombre d’habitants par médecin est de 12059, le nombre de femme en âge de procréer par sage-femme est de 6427, le nombre d’habitant par infirmier d’état est de 10493 (SSIS/BSD, 2014, p.32). Le quotient de mortalité néonatale est de 26 % contre 59 % pour le quotient de mortalité infantile (INS ; 2018).  Selon les données du dernier Comité Technique Régionale de Santé (2020/21), la quasi-totalité du personnel d’appui des structures et des agents de terrain sont des contractuels ou des stagiaires (bénévoles). Dans la région de Labé, on dénombre 58 centres de santé dont 10 implantés dans 10 communes de convergence, 1 hôpital régional et 4 hôpitaux préfectoraux (Carte n^o1).

Carte n°1 : Région administrative de Labé

Source : Direction régionale de la santé de Labé, 2021, Réalisation : Agence Nationale de Sécurité Sanitaire, 2014 

1.2. Méthodes

1.2.1. Type d’étude

Il s’agissait d’une étude transversale à visée descriptive qui s’est déroulée du 09 /04/2021 au 16/05/2021. Elle avait porté sur 50 agents de santé exerçants dans les centres de santé de 10 communes de convergence de la région de Labé. Ont été inclus dans chaque centre de santé, cinq (5) professionnels de santé : 1 agent de la consultation prénatale, 1 agent de consultation primaire curative, 1 agent du programme élargi de vaccination (PEV), 1 agent chargé de vente de médicaments et le chef de centre en service le jour de l’évaluation et ayant des connaissances avérées en santé de la reproduction et infantile. Les agents de santé remplissant les critères d’inclusion mais absents au moment de l’évaluation ont été exclus. Pour la sélection des agents, nous avons utilisé un échantillonnage par choix raisonné car dans le système de soins primaires Guinéen, le monitorage touche les services de consultation curative, le service de consultation prénatale, le service de planification et le service de vente de médicaments essentiels et de vaccination.

1.2.2. Collecte des données

Avant le départ sur le terrain, une équipe composée de professionnels chargés de soins maternels, néonatals, pédiatriques de la Direction Nationale de Santé Familiale et Nutrition (DNSFN) avait effectué dans un premier temps une lecture complète du questionnaire afin d’apprécier l’adéquation du contenu avec les réalités des centres de santé visités. La méthodologie avait consisté à recueillir auprès des participants, les remarques relatives à leur demande après lecture du questionnaire et en rapport avec la meilleure façon de collecter les informations nécessaires à la vérification des normes de performances validées. Sur le terrain, les informations étaient collectées à partir de l’observation directe de la prise en charge des patients, l’examen des dossiers cliniques et l’entretien avec le personnel en charge de la santé des mères et des enfants, en parallèle avec l’observation des locaux. Lors de la visite dans les structures sanitaires, l’équipe avait également recueilli d’autres éléments comme la propreté, le respect des protocoles cliniques, la disponibilité des médicaments et du matériel, les informations concernant les effectifs, les statistiques des activités, le système d’information sanitaire, les directives et les connaissances pratiques et théoriques des prestataires sur les soins maternels, néonatals et pédiatriques.

Pour chaque information collectée, des notes de 5 à 1 sont attribuées :

i) 5 indique une bonne pratique respectant les standards de soins ;

ii) 4 montrant peu de besoin d’amélioration pour être conforme aux standards de soins ;

iii) 3 signifiants un certain besoin d’amélioration pour atteindre les standards de soins ;

iv) 2 indiquant un besoin considérable d’amélioration pour atteindre les standards de soins ;

v)1 montrant que les services ne sont pas fournis, que la prise en charge est totalement inadéquate ou que les pratiques présentent un risque mortel. 

Pour estimer le score final, une moyenne a été calculée pour chaque critère. Pour la note finale nous avons additionné les notes (moyennes) intermédiaires puis divisé par le nombre de critères. Les moyennes comportant des décimales étaient arrondies par excès ou par défaut. Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel Excel.

1.2.3. Outils

L’outil qui a été utilisé pour la collecte des données était celui des 8 standards de l’OMS en matière de qualité de soins maternels et néonatals plus la liste de contrôle des médicaments, des fournitures et de l’équipement (OMS, 2015, p.25-58). Cet outil générique de l’OMS a été adapté au contexte de la Guinée et validé en 2018 par le Ministère de la santé.

Résultats

2. Résultats

Après l’investigation des soins maternels, néonatals et pédiatriques, nous avons obtenu un score global de 3/5. Le score 3 a été attribué à l’information générale sur les centres de santé.

2.1. Informations générales

Les critères de performance ayant obtenu les scores les plus élevés en cumulant les points des 10 centres de santé étaient : le système d’information et dossiers médicaux (4/5), l’infrastructure (3/5), la formation du personnel (3/5), politique et directive (3/5). Les mauvais scores ont été attribués aux critères suivants : disponibilité de moyens de transport des malades (2/5), disponibilité de médicaments essentiels (2/2) et disponibilité de laboratoire d’analyse biomédicale (2/5).

Source : Enquête de terrain, 2021

Les données de l’observation montrent que pour tous les critères confondus, 8 centres de santé avaient un système d’information générale satisfaisant (3/5).  

2.2. Connaissances pratiques et théoriques des soins maternels

Après le cumul des points des 10 centres de santé, la prise en charge du travail et l’accouchement par voie basse (4/5), la prise en charge de l’infection (4/5) et la disponibilité du matériel et produits (3/5) ont été les critères de performance qui avaient obtenu les scores les plus élevés, suivis de la disponibilité du service de la maternité (3/5), la disponibilité des médicaments essentiels et produits (3/5), la prise en charge de l’hémorragie du post partum (3/5). Les faibles scores ont été attribués aux critères suivants : la prise en charge de la mauvaise progression du travail (2/5), la prise en charge de l’éclampsie et prééclampsie (2/5), l’offre des soins obstétricaux d’urgence (2/5), la disponibilité du personnel et l’offre de formation (2/5). Cela s’expliquerait par le fait que dans 6 centres de santé sur 10, la prise en charge des femmes enceintes était effectuée par un infirmier d’état et non par une sage-femme censée de prendre en charge des parturientes.

Source :  Enquête de terrain, 2021  

Dans 9 centres de santé sur 10, les prestataires avaient le même niveau de qualité technique (3/5). Gadha-woundou était la structure où les prestataires avaient la qualité technique des soins maternels la plus faible (2/5). Dans ce centre de santé, l’agent chargé de la consultation prénatale était un agent technique de santé qui n’a pas bénéficié de formation dans le domaine des soins obstétricaux d’urgences de base (SONUB). 

2.3. Connaissances pratiques et théoriques des soins néonatals

En cumulant les points de l’ensemble des centres de santé, les scores les plus élevés ont été attribués aux critères de performance suivants : la réanimation néonatale et soins néonatals courants (3/5), la lutte contre l’infection (3/5) et à la disponibilité du matériel et produit (3/5).  Les mauvais scores ont été donné au service de santé néonatal (2/5) et à la disponibilité des médicaments essentiels (2/5). Cela s’expliquerait d’une part par la rupture récurrente des stocks de médicaments essentiels (mauvaise gestion, insuffisance à la maîtrise des commandes) et d’autre part par le manque de l’espace affecté à la réanimation néonatale.

Source :  Enquête de terrain, 2021 

Comme le montre le graphique n^o3, les prestataires de 8 centres de santé avaient le même niveau de qualité technique des soins néonatals (3/5). Le faible score (2/5) attribué à la qualité technique des prestataires de Parawol et de Dara-Labé est dû principalement au manque de personnel formé en SONU. Cette constatation corrobore les résultats du rapport réseau et cartographie des soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) qui a montré que seuls 12% (14 sur 118) des établissements offrant des SONU au niveau national étaient fonctionnels (MSHP/DNFS, 2020, p.23).

2.4. Connaissances pratiques et théoriques des Soins pédiatriques

Les critères de performance ayant obtenu les scores les plus élevés en cumulant les points des 10 centres de santé sont :  la prise en charge des maladies diarrhéiques (3/5), de toux/respiration difficile (3/5), du paludisme (4/5), de l’infection (3/5), de malnutrition (3/5), la disponibilité de médicaments et produits (3/5) et les soins de soutien (3/5). Les mauvais scores ont été attribués à la disponibilité des soins pédiatriques d’urgences (2/5), à la disponibilité du service de pédiatrie (2/5) et à la prise en charge de fièvre (2/5).

Source : Enquête de terrain, 2021

Les données de l’observation montrent que pour toutes les activités confondues, les centres de santé de Dongol-Sigon, Balaki, Sannou, Fello-Koundou, Fafaya et Kollet étaient les structures où les prestataires avaient le niveau de qualité technique le plus élevé (3/5).

 Tableau n°1 : Plan d’action et Méthode

Source : Enquête de terrain, 2021

Conclusion

Les résultats de cette étude, révèlent que la qualité technique des prestataires des différents centres de santé était insuffisante. La note globale obtenue après l’investigation des soins néonatals, pédiatriques et maternels était de 3, ce qui nécessite un certain besoin d’amélioration pour atteindre les standards de soins de l’OMS. Il peut s’agir donc d’un dysfonctionnement mineur au niveau des centres de santé visités. Pour améliorer la qualité des soins, les centres de santé doivent disposer de médicaments adaptés à chaque classe d’âge et d’autres fournitures pour la stabilisation et le traitement pré-transfert des enfants et les femmes gravement malades qui nécessitent une orientation. Ils doivent également disposer en permanence des agents de santé qui sont formés et compétent dans le domaine des soins de premier secours, de l’évaluation et du traitement.

Références